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众所周知，房颤患者的脑卒中风险增加。实际上，P波异常患者同样为脑卒中的高危患者。其可直接导致脑卒中，也可通过房颤导致脑卒中。P波异常与脑卒中到底有哪些关系？近日，在第31届长城心脏病学会议（GW-ICC 2020）虚拟会议上，南京医科大学附属医院、徐州医科大学附属医院陈明龙教授做了题为“P波异常与脑卒中”的精彩讲座，从以下三方面进行了讲述。
P波异常的定义及临床意义
1.正常p波
➤形态：钝圆形，可有轻度切迹；
➤方向：心房除极向量，后→前，右→左，上→下；
➤时间：<0.11s；
➤振幅：肢导联<0.25mV，胸导联<0.20mV。
2.异常p波及其临床意义
（1）P波振幅增高或宽度延长与心房肥大
➤右心房肥大：P波的前半段发生变化，后半段无变化，表现为P波高尖；
➤左心房肥大：P波的后半段发生变化，前半段无变化，表现为P波时间延长；
➤双心房肥大：P波前后半段均有变化，表现为P波高尖+P波时间延长。
（2）P波成分缺失或消失与心房心肌病
➤最早由Nagle等在1972年提出；
➤心房心肌病可能是孤立性房颤的病因；
•2009年，Martin K. Sties发现孤立性房颤常表现为双房病变，伴有窦房结、房室结功能障碍；
•2010年，Chistin Mahnkopf发现左房纤维化独立于房颤类型；
•2012年，Andrew W. Teh发现房颤射频消融后心房纤维化并未恢复。
➤心房心肌病的类型：
•不明原因瘢痕性房速；
•病态窦房结综合征；
•P波消失或心房静止；
•孤立性房颤。
早年，心房心肌病均关注与房颤相关的理念，特别是孤立性房颤。然而，孤立性房颤并不孤立，往往是心房有病变。实际上，心房心肌病患者不一定出现房颤，反而出现房速，P波异常等，这些往往也与脑卒中高度相关。
➤病例
30岁，男性，交界性心律，心率为42bpm，P波消失。腔内
右房基质标测显示，大片低电压区，右心房广泛病变；左房基质标测显示，部分低电压区，左心房右半部分完全病变。双心室基质标测，发现两个心室均非常健康。心脏核磁共振发现，右心房及左心房扩张，右心耳血栓。
（3）P波成分缺失或消失与脑卒中
P波消失的患者，甚至比房颤的患者还可怕，此类患者的心房瘫痪，易发生卒中。
P波异常与脑卒中的典型病例
1. 病例1
31岁女性，P波异常，曾发生三次脑卒中。心电图P波消失，仅交界性心律，有时患者会发生心动过速。心动过速的发生提示患者有残余心肌，可发生异常电活动，但不能被窦房结所利用，心房机械活动丧失，因此易发生脑卒中。
2.病例2
76岁女性，病态窦房结综合征，起搏器术后，阵发性房颤。
观察患者的心房波可见，下壁导联分别为正向、平线和负向，患者的心房严重病变，曾发生两次脑卒中。
3.病例3
30岁女性，因“阵发性
在入院治疗前，患者发生过多次脑卒中，脑CT显示有大面积的低密度区。随后患者在右室流出道区域植入了单腔起搏器，并进行终生抗凝治疗，之后患者未再发生卒中，但患者的语言功能丧失，肢体功能亦受到影响。
4.病例4
25岁男性，因“突发
4个月后，患者突发缺血性脑卒中，右侧肢体无力伴失语。经食道超声心电图显示，心房P波非常缓慢（8-15bpm），交界性逸搏心率。TEE检查显示，左心耳血栓。遂进行抗凝治疗。之后患者未再次发生栓塞事件。
多数病例的共同点为①患者较年轻，明确缺血性脑卒中；②无明显的心血管危险因素；③无颅内血管病变基础；④无明确房颤病史；⑤无器质性心脏病。患者主要表现为缓慢性心律失常，心电图表现为缓慢的交界性心律，P波消失。此类患者很容易发生脑卒中，因此P波消失的患者可能较房颤患者更可怕，此类患者的心房瘫痪，易发生脑卒中。
5.陈教授所在中心经验
陈教授所在中心之前收集了21例患者，患者的P波消失，无房颤病史，较年轻，CHA2DS2-VAS评分低，但卒中风险高，如下表。
在研究中，2例患者的心房静止，其余均有微弱电活动，心室通常未累及。17例患者的二尖瓣A峰消失，4例患者的A峰减弱；15例患者的三尖瓣A峰消失，1例A峰减弱。除4例患者的心房可被夺获（DDD）外，其余患者均未置入心房电极。除植入DDD的患者，其余均推荐抗凝治疗，两例患者自行停药后发生缺血性卒中，其余患者未再发生脑卒中。
对此，陈教授表示，有P波才有A峰，有A峰才有机械收缩。如果没有P波，则A峰丧失；A峰丧失，则卒中风险增大。如果患者的心房功能丧失，且存在内皮功能病变，则附壁血栓发生率较高。
P波异常与脑卒中的临床证据
两项研究显示，P波负向的幅值较大，提示心房病变严重，患者的卒中发生率高。
台湾的一项研究显示，房内传导阻滞的患者（即P波宽度＞120ms，P波容易出现双峰的患者），卒中的发生风险也较高。
此外，在Liu Tong教授发表的文章中，亦对异常的P波形态与脑卒中的关系进行了描绘。
结语
对于房颤患者而言，应重视其卒中风险；对于没有房颤的患者，应重点筛查P波形态异常等卒中高风险患者，从而做到关口前移，预防卒中。
专题报道>>>第31届长城心脏病学会议（GW-ICC 2020）
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