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2019年8月，欧洲心脏病学会（ESC）联合欧洲呼吸学会(ERS)发布了急性肺栓塞的诊断和管理指南，与2014版指南相比，本次指南有哪些重要的更新点？在急性肺栓塞的治疗策略以及药物选择方面，ESC新指南做了怎样的推荐？在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC）上，医脉通就相关问题对首都医科大学附属北京安贞医院刘巍教授进行了专访。

医脉通：最近ESC更新了急性肺栓塞指南。请您介绍一下，与2014版指南相比，本次指南有哪些重要的更新点？

刘巍教授：实际上，从2014年到2019年，有关急性肺栓塞的循证医学依据并不多，更多的是临床以及影像学等方面的发展，但也增加了指南更新的必要性。

新版指南的更新对于肺栓塞患者的治疗做了更系统化的指导，建议将急性肺栓塞根据风险进行分层。比如根据血流动力学的稳定程度以及高、中、低危等不同分层，其对应的相应检查和治疗措施也是不同的。

对于怀疑高危肺栓塞的患者，我们首先要做的就是床旁超声心动，而不是D-二聚体和CTPA检查。而对于血流动力学稳定的肺栓塞我们可以根据肺栓塞的临床可能性评分采取D-二聚体或者CTPA检查。因此对危险的分层以及不同的诊治思路是本次肺栓塞指南的一大亮点。

同时本次指南还关注急性肺栓塞的延长治疗，肿瘤相关的肺栓塞，以及肺栓塞的长期随访等内容。肺栓塞指南对于基层医生来讲，也是非常有指导意义的。

医脉通：在急性肺栓塞的治疗策略以及药物选择方面，ESC新指南做了怎样的推荐？

刘巍教授：在急性肺栓塞的治疗方面，新版指南推荐首先进行抗凝治疗，而且不论是否有血流动力学不稳定的情况都需要进行抗凝治疗，抗凝药物的选择主要和是否高危有关。

对于已经发生了血流动力学不稳定或者即将发生血流动力学不稳定的患者，首先考虑普通肝素；而对于中危或者低危患者，则首先考虑磺达肝癸钠或低分子肝素；对于高危患者，尤其重要的一步治疗是恢复血流动力学稳定，这就需要进行溶栓或者外科治疗，溶栓的时间窗最好在48小时内，但对于6-14天以内的患者，溶栓仍然是有用的。如果溶栓不成功或者存在溶栓禁忌症则需要外科手术治疗，外科手术治疗是IA类的推荐，而经导管导向介入治疗则为IIA类推荐。

另外，对于中危或低危患者，如果选择口服抗凝药进行治疗时，应首选新型口服抗凝药，这时不需要常规检测凝血功能，但使用了VKA类抗凝药的患者需要将INR控制在2.5左右（2-3）。

医脉通：欧美和我国指南对于急性肺栓塞治疗的推荐，有哪些异同？

刘巍教授：2018年，我国的第一部肺栓塞指南由中华医学会公布。今年欧洲也发布了新的肺栓塞指南，可能是因为两者发布时间比较相近，采用的临床证据相似，对比两个指南会发现差异不大，基本上是一脉相承的。

在诊断上两者没有大的差别，两者都采用了根据血流动力学分型的诊断方法。在治疗上两者也是一脉相承的，可能有些细节不太一样，比如溶栓剂量的不同，我国指南推荐溶栓的rt-PA剂量为50mg，而ESC推荐为100mg。我国推荐的尿激酶维持剂量为2200 IU/hkg，而欧洲推荐为4400 IU/hkg。对于新型口服抗凝药，我国去年已经明确提出可以作为抗凝治疗选择，今年的欧洲指南也同样把新型抗凝药提到了IA类推荐。

另外，今年的欧洲指南还重点强调了医院应该增加肺栓塞团队，虽然这个提议在国内指南还未提出，但有些医院已经有这样的团队，比如我们安贞医院的急诊肺栓塞绿色通道，就是由医院心血管科、急诊、重症呼吸、外科等组成的联合团队，救治了很多肺栓塞患者。虽然目前这个概念还没有被写进指南里，但相信这次欧洲指南会让我们再次认真思考这个问题。

医脉通：您认为新版指南对急性肺栓塞抗凝治疗的推荐能给我国临床实践带来哪些启示？

刘巍教授：如我刚才所讲，虽然我国和欧洲指南均将新型口服抗凝药摆在一个很重要的地位，但是新型口服抗凝药因为价格原因在我国并没有广泛使用。我国应用最多的还是华法林，但是大多数使用华法林的患者面临着出血风险以及依从性的问题，这困扰着许多人。尤其是癌症和冠心病患者，面临着出血和缺血的平衡矛盾。对于这部分人群应用新型口服抗凝药可能会带来更多益处。

除此之外，这次指南再次强调了溶栓的重要性，肺栓塞的溶栓不同于冠脉的溶栓，在48小时最好，甚至在2周以内都是有效的，因此在基层医院普及溶栓是很有必要的。

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