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射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的治疗主要靠药物。中国心力衰竭诊断和治疗指南2018指出，慢性HFpEF的治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。对于急性心衰的治疗，我们有很多方法，而且行之有效；对于慢性HFpEF，如何改善远期预后呢？在2019中国国际心力衰竭大会（CIHFC）上，复旦大学附属中山医院心内科、上海市心血管病研究所的周京敏教授讲解了HFpEF药物治疗的发展历程。

在射血分数降低的心衰（HFrEF）方面，从上世纪90年代开始涌现出非常多的研究，包括ACEI/ARB类、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等，明显改善了患者预后，而HFpEF方面的研究则很少，而且结果绝大多数是阴性的。为什么会出现这种差异呢？周京敏教授分析，一是，我们对HFpEF的认识可能是错误的，把HFrEF的治疗方法移植到HFpEF当然难以奏效；二是，是否这些研究入选患者方面存在问题，值得探讨。

RAS抑制剂对HFpEF的作用

CHARM-Preserved、PEP-CHF、I-PRESERVE、TOPCAT等研究均未得出阳性结果（图1）。而TOPCAT研究亚组分析提示，螺内酯可降低HFpEF患者的心衰住院风险。指南建议，对于LVEF≥45%，BNP升高或1年内因心衰住院的HFpEF患者，可考虑使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院风险（IIb，B）。

图1 CHARM-Preserved、PEP-CHF、I-PRESERVE、TOPCAT研究的主要结果

目前正在进行的SPIRRIT研究在HFpEF患者中起始螺内酯治疗，评估其安全性和有效性，这是一项开放标签的前瞻性随机多中心平行组研究，其入选患者的标准比以往研究更加严格，增加了利钠肽以及超声心动图的指标。该研究结果可能为我们提供帮助。

目前最有希望的治疗

除了RAS抑制剂，周京敏教授还介绍了：（1）合并肺动脉高压的PDE-5A抑制剂的研究；（2）单硝酸异山梨酯研究（NEAT）；（3）无机硝酸盐研究（IN-DIE）；（4）伊伐布雷定研究（EDIFY）；（5）β受体阻滞剂研究（J-DHF、Real-world研究）；（6）ARNI研究（PARAGON）。部分研究尽管未能得出阳性结果，但相应的研究方向仍然值得进一步探讨。

目前正在进行的3期临床研究包括：（1）PARAGON（沙库巴曲/缬沙坦），中国有多家医院参与该项目；（2）EMPEROR（SGLT2抑制剂）。未来有希望的药物还包括：（1）Vericiguat（VATALITY）；（2）静脉铁剂（FAIR-HFpEF）。

除了药物之外，运动可改善HFpEF患者的运动耐量、QoL，与改善左房重构和左室舒张功能有关。心脏运动康复治疗将在HFpEF的治疗中逐步获得肯定并发挥越来越大的作用。

专题链接>>>2019中国国际心力衰竭大会（CIHFC 2019）

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