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心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病发展的严重阶段，已成为全球重大的公共卫生问题之一。在第二十二届全国介入心脏病学论坛（CCIF 2019）的心血管专科医师培训教程分会场，北京大学第三医院郭静萱教授从三方面就“心衰药物治疗的新进展”做了精彩报告。
心力衰竭治疗现状
2013年，美国著名心血管病学专家Braunwald教授在JACC杂志发表观点称，“在过去的半个世纪，心血管疾病（CVD）预防、诊断和管理进步明显，发达国家CVD死亡降低了2/3，急性冠状动脉综合征（ACS）、瓣膜和
针对亚洲心衰患者的研究显示，相较于欧美患者，东（南）亚的心衰患者更年轻，缺血性病因更少，ICD和CRT更少，房颤病史更少；感染性疾病发生率更高，糖尿病发病率更高，急性心衰时静脉注射舒血管药和正性肌力药更多；ACEI/ARB使用情况相似，但MRA使用更多，β受体阻滞剂使用更少。因此，需探索针对不同人群乃至不同个体的“精准治疗”。
慢性心衰的治疗自20世纪90年代以来已有重大转变，从旨在改善血流动力学状态转变为长期修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂。现代观点认为，“神经内分泌细胞因子的长期激活”是导致心衰发生发展的病理基础。
图1 心衰发生发展机制
中国心衰指南新进展及药物治疗
2002年发布的《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》是我国第一个心衰纲领性指导文件；2007年发布的《
最新发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》继续保持了中国特色，充分结合了国内有代表性的临床循证医学证据，采用了心衰新的分类和诊断标准，并新增了血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI），将其列为I类推荐，同时还新增了心衰预防，强调了心衰的综合管理。
图2 慢性HFrEF患者的治疗流程
表1 慢性HFrEF患者药物治疗的I类推荐
表2 慢性HFrEF患者药物治疗的IIa类推荐
图3 HFpEF和HFmrEF患者的治疗
从最新临床研究看心衰药物的发展前景
1. ARNI（
沙库巴曲缬沙坦是首个ARNI，可抑制RAAS并调节利钠肽系统，是心衰领域近20年来的突破性创新药物。
图4 ARNI的作用机制
图5 关于ARNI的三大临床研究
图6 SGLT-2抑制剂治疗心衰的潜在机制
2018年美国心脏病学会（ACC）年会上公布的CANVAS和CVD-REAL 2最新研究数据均显示，SGLT-2抑制剂可改善2型糖尿病患者的心血管结局。
3. 鸟苷酸环化酶激动剂
由于心衰患者的NO生物利用度下降，因此增强NO-sGC通路有望成为心衰的潜在治疗靶点。
针对可溶性鸟苷酸环化酶激动剂维利西呱的SOCRATES-REDUCED研究显示，其对NT-proBNP及左房容积无显著影响，但亚组分析显示大剂量应用可改善KCCQ评分。因此，未来有必要对该类药物开展进一步的研究。
图7 12周时NT-proBNP水平变化
4. 羟基麦芽糖铁
2019年1月JACC Heart Fail上发表的一项研究显示，缺铁是心衰患者的常见并发症，高达50%的门诊患者都会受此影响。缺铁与运动能力和身体健康的降低以及生活质量的降低有关。
口服铁剂已被证明对心衰患者疗效甚小，因此更偏向静脉铁剂治疗。大部分临床研究使用羟基麦芽糖铁，在改善6分钟步行测试距离、氧秏量峰值、生活质量及NYHA心功能分级上有良好的效果。
5. 正性肌力药物
Omecamtiv mecarbil是一种选择性心肌肌球蛋白激活剂，可通过延长收缩期时长、增加每搏输出量等有效改善心脏功能，但不会增加心肌细胞内钙离子浓度，且dP/dt max无变化，心肌耗氧量也无增加。
图8 肌球蛋白的机械化学循环
专题链接>>> 第二十二届全国介入心脏病学论坛（CCIF2019）
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