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美国当地时间3月17日，《2019 ACC/AHA
医脉通：许教授您好，心血管疾病一级预防指南的发布是本次ACC年会的一大热点。请问这部指南有哪些更新点和亮点内容呢？
许俊堂教授：首先，这部心血管疾病一级预防指南是对以往指南涉及一级预防内容的整合与完善；第二，对于危险分层和危险因素的界定，与以往相比有所改变。
总的来看，这部指南的大框架有些改变，但是其中的内容没有太大变化，比如饮食、运动、
指南特别强调生活方式干预和风险评估在预防ASCVD中的作用。具体实施方面，强调团队协作，与患者的共同决策和考虑各种社会因素。
变化最大的当属对于
医脉通：指南中的很多决策都是基于10年ASCVD风险，这个ASCVD风险是疾病风险，还是事件风险，您是如何理解的？
许俊堂教授：ASCVD，即
在心血管疾病一级预防中，我们一定要十分明确，ASCVD风险是指事件的风险，而不是疾病的风险。整个发病过程是：危险因素→病变→疾病→事件→死亡，因此，ASCVD风险实际上是事件的风险。
所谓事件，就是我们常用的三重复合终点，包括非致死性
医脉通：指南对于危险分层是如何划分的？对于我们临床有何指导意义？
许俊堂教授：这部指南以一种新的方式划分了危险分层。
以往将10年ASCVD风险＜5%定义为低危，5%~10%为中危，＞10%则考虑为高危。
在新的指南中，将10年ASCVD风险＜5%定义为低危，5%~＜7.5%为borderline risk（边缘性风险），≥7.5%~＜20%为中危，≥20%为高危。危险分层是按照这种方式进行的划分。危险分层基于汇总队列方程（pooled cohort equations，PCE），适用于40~75岁的成年人。
医脉通：指南中只有三条关于阿司匹林的推荐信息，其中两条为III类。您如何看待阿司匹林在心血管疾病一级预防中的作用？
许俊堂教授：2018年发布了三项研究结果，分别是ARRIVE、ASCEND和ASPREE研究。这三项研究证实，中低危患者使用阿司匹林进行一级预防无获益或者获益与风险相抵消，包括无心脑血管疾病、无ASCVD事件发生的
中低危患者不推荐使用阿司匹林进行一级预防，这点是没有疑问的；但是，高危（10年ASCVD风险≥20%）患者是否需要使用阿司匹林，还需要考虑其他因素。
评估10年ASCVD风险，需要考虑三个因素：第一个是人口统计学因素，包括年龄、性别和种族；第二个是实验室指标，包括总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和血压水平；第三个是个人史（personal history），包括吸烟、糖尿病、
去年的胆固醇管理指南提出了additional Risk-Enhancing Factors（额外的风险增强因素）的概念，这部新的指南也沿用了这一概念。也就是说，除了要考虑基本的10年ASCVD风险之外，在制定预防决策时还需要考虑additional Risk-Enhancing Factors，比如早发心血管疾病家族史、
指南中关于阿司匹林的使用推荐，我个人认为是高危患者要考虑使用，但前提是患者的出血风险小；如果患者的出血风险大，则不能用于一级预防，因为获益可能被风险完全抵消。
原则上，推荐阿司匹林用于出血风险不高的40~70岁人群的一级预防；用于70岁以上人群的获益不明确，虽然不能说绝对不能用，但相关证据确实很少。当然，如果阿司匹林用于这些患者的二级预防，则没有问题。
专题链接>>> 第68届美国心脏病学会科学年会（ACC 2019）
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