作者：郭艺芳 河北省人民医院 

2018年11月10日，2018年AHA/ACC胆固醇临床实践指南即将正式颁布。在血脂管理领域，美国指南一直是全球指南的重要风向标，本次新指南颁布必将引起广泛关注。去年美国颁布新版高血压指南之后，因为高血压诊断标准以及降压目标值的下调，在国内外引起广泛而热烈的讨论，为此有学者推测本次美国新版胆固醇治疗指南也将会有大的变化。目前看来这种可能性并不大，新版降胆固醇指南在原则上应该与上版指南（2013年ACC/AHA降胆固醇治疗指南）不会有太大的变化。但在治疗理念与细节上，仍有以下4个悬念值得关注与期待：

1. 是否设定降胆固醇治疗目标值？

2013版美国降胆固醇治疗指南指出，目前没有证据支持为不同人群制定相应的LDL-C和/或非-HDL-C治疗目标。在ASCVD常规预防措施中，对最可能获益人群应用适当强度的他汀类药物治疗可降低ASCVD风险。这就意味着该指南放弃了降胆固醇治疗目标值。此举在国内外一度引起广泛争议。

众所周知，2016年中国成人血脂异常防治指南继续为不同危险分层的患者设定了相应的LDL-C目标值（低中危、高危、极高危患者的LDL-C目标值分别为3.4、2.6与1.8 mmol/L）。除此之外，其他多个国家的新指南也保留了LDL-C和（或）非HDL-C的治疗目标值，例如2015年美国国家脂质学会（NLA）指南与2016年欧洲血脂指南均以危险分层为依据确定了不同的降胆固醇目标。

值得注意的是，在2016年ACC颁布的ASCVD风险管理非他汀类药物专家共识中，重新引入了降胆固醇目标值的概念，将LDL-C的降低幅度与LDL-C的绝对水平分别作为降胆固醇治疗的主要目标和次要目标。由于ACC是2018版降胆固醇指南的主导者之一，这是否预示着在新版指南中将重新提出不同人群降胆固醇目标值？这是最值得关注的第1个悬念。

倘若美国新指南重新引入胆固醇目标值的概念，就会派生出以下第2个、第3个悬念。

2. LDL-C降幅、LDL-C绝对水平与非HDL-C谁为先？

无论2013年美国降胆固醇指南、还是2016年美国非他汀类药物专家共识，均将LDL-C降低＞50%最为重要的目标之一。而2015年NLA指南中则将非HDL-C绝对水平作为降脂治疗主要目标，将LDL-C作为次要目标；2016年欧洲指南与中国指南则继续将LDL-C绝对水平作为主要治疗目标，将非HDL-C作为次要目标。

（悄悄提醒你：首先强调LDL-C降低50%以上与首先强调LDL-C降至1.8 mmol/L以下，对于选择药物是由显著影响的^-^）

理论上讲，这三种治疗目标各有优劣，其中LDL-C绝对水平是国际指南最多采用的治疗靶标。美国新指南将如何处理三者关系，将会成为第2个悬念。

3. 是否会下调降胆固醇治疗目标？

如前所述，2016年中国成人胆固醇管理指南分别将LDL-C＜1.8 mmol/L、＜2.6mmol/L、＜3.4 mmol/L作为极高危、高危和低中危患者的治疗目标；2015年NLA指南与2016年欧洲指南也做出了同样推荐；然而，2017年美国临床内分泌医师协会（AACE）与美国内分泌学会（ACE）先后发布两项指南性文件，分别是“2型糖尿病综合管理共识声明”与“血脂管理和心血管病预防指南”。

两项指南性文件均对糖尿病患者的血脂管理做出了新的推荐建议，其中最值得关注的是对降胆固醇治疗提出了更为严格的控制目标。两项新指南均以心血管危险分层为基础，将2型糖尿病患者分为极度高危、很高危、高危、中度危险与低危。

这两部指南性文件均提出了“极度危险（Extreme Risk）”的新分层，建议将此类患者的LDL－C控制在1.4 mmol/L以下。“极度危险”患者包括：（1）LDL－C达标（＜1.8mmol/L)后ASCVD病情仍不稳定者；（2）确诊临床型ASCVD并伴糖尿病或3期4期慢性肾病或家族性高胆固醇血症者。

在即将颁布的2018年美国新版胆固醇治疗指南中，是否会对降胆固醇提出更为严格的要求？是否会增加“极度危险”的新分层？是否会进一步下调LDL-C治疗目标？LDL-C＜1.8 mmol/L或者＜1.4 mmol/L是否会成为降胆固醇的终极目标？这是第3个悬念。

4. 如何看待非他汀类药物的临床地位？

2013年美国降胆固醇治疗指南所奉行的是“唯他汀独尊”的理念，其理由是“非他汀类药物治疗的获益/风险比尚待明确”。时隔5年之后，随着关于胆固醇吸收抑制剂的IMPROVE IT研究以及关于PCSK-9抑制剂的FOURIER研究等多项关于非他汀类药物的临床试验的揭晓，有力论证了“降胆固醇是硬道理”的学说。

今年8月JAMA Cardiology杂志发表一项荟萃分析显示，无论应用他汀或非他汀类药物，将LDL-C从1.6 mmol/L降低至0.5 mmol/L，并不会增加各类严重不良反应事件的风险，如肌痛、肌炎、转氨酶升高、新发糖尿病、出血性卒中以及癌症。并且，无论应用他汀或非他汀类药物，降低胆固醇水平所产生的临床获益幅度相同：LDL-C每降低1 mmol/L，发生主要血管事件的风险降低21%。这项荟萃分析不仅为更为严格的管理胆固醇提出了新依据，同时为非他汀类药物临床地位的逐渐提升奠定了理论基础。2018年美国新指南如何处理他汀与非他汀类药物的相互关系，是值得关注的第4个悬念。

本月10日，2018版美国胆固醇临床实践指南将正式颁布，上述4大悬念亦将揭开面纱。如时间允许，本公众号（“郭艺芳心前沿”或“guoyifangheart”）将在第一时间为大家介绍，敬请关注。

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