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对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者而言，急诊PCI是目前最有效的再灌注方式。然而，无复流或慢血流明显降低了急诊PCI术后患者的获益，甚至导致众多不良结局。在第十二届东方心脏病学会议（OCC 2018）上，上海交通大学医学院附属第九人民医院张俊峰教授就急诊PCI无复流-慢血流的预测因素及处理策略进行了详细讲解。

1. 无复流现象的定义

无复流现象是指心外膜冠状动脉闭塞经溶栓或急诊介入治疗已得到开通，并排除痉挛、夹层等因素后，缺血组织的微循环血流仍不能完全恢复正常，缺血心肌组织无有效再灌注的现象，表现为冠脉血流减慢或无血流。无复流现象分为心外膜无复流、功能性无复流、心肌无复流和结构性无复流。

导致无复流现象的原因包括远端血栓、缺血性损伤、再灌注损伤、个体易感性、微血管功能障碍（MVO）等。

表  无复流预测因素研究 

2. 无复流现象的诊断方法

诊断无复流现象的方法包括冠脉造影、心肌声学造影（MCE）和心脏磁共振成像（CMR）。其中，MCE是诊断无复流现象的金标准，其评估微血管损伤可视作心肌梗死后左室重构最强有力的预测因子；CMR是目前判断无复流范围敏感性和特异性最好的方法。

3. 急诊PCI术后对比剂用量与无复流的关系

一项非ST段抬高急性冠脉综合征患者的病例对照研究，共入选3348名行PTCA+stent术的患者。其中，129名患者出现无血流或慢血流，累计发生率为3.85%。统计分析显示，对比剂剂量与无/慢血流发生率增加的拐点是160 ml。

图  急诊PCI术后对比剂用量与无复流的关系

在对行PPCI术STEMI患者的无复流预测中，C反应蛋白与白蛋白比值（CAR）的临床价值比CRP、白蛋白水平、淋巴细胞比值（NLR）和白细胞计数都要高。

4. 无复流现象的预防和处理

无复流预防是指要在血运重建之前或过程中尽可能避免各种导致无复流的因素。无复流治疗是指出现无复流之后的处理。

一项纳入41项RCT研究、4069名患者的荟萃分析显示：①在标准PPCI治疗基础上加用山莨菪碱能进一步改善冠状动脉血流、更多的ST回落（STR）以及左心室射血分数（LVEF）的提高；②在7种不同药物治疗策略中，山莨菪碱优于其他药物治疗效果（TFG<3，STR，LVEF和MACEs）；③硝普钠也被认为对改善冠状动脉血流和临床结果有效；④腺苷、尼可地尔和维拉帕米亦具有一定心脏保护作用。

ACS患者PCI术中GP IIb/IIIa受体拮抗剂病变内给药和冠状动脉内给药的对比研究（6个RCT的荟萃分析）显示：与冠状动脉内给药相比，病变部位给药更能改善TIMI血流、CTFC、STR，并减少MACE且不增加住院期间的出血事件。因此，建议在病变部位给予GP IIb/IIIa受体拮抗剂以防范无复流。

5. 小结

急诊PCI无复流诊疗流程方面，首先应准确诊断，在导管室可检查TIMI血流、心肌组织染色，在心脏影像室可使用钆LGE造影磁共振成像、心肌造影超声心动图等检查方式；然后排除引起慢血流的原因，如血栓、痉挛、夹层、血管严重狭窄；维持血流动力学稳定，增加冠脉压力，可使用IABP、临时起搏、多巴胺、阿托品等；最后可进行冠脉内给药，如球囊、微导管、抽吸导管等给予腺苷、硝普钠、维拉帕米等。

无复流现象重在预防，预防方法包括缩短急诊室到球囊扩张时间、控制最佳血压、控制最佳血糖、使用他汀类药物、预防性扩张冠状动脉，必要时血栓抽吸。

总之，只有充分认识无复流的病理生理机制才能对个体患者选择最合适的治疗方法。未来，还需在再灌注损伤高危人群中开展关于新型药物及结合原有药物的大型对照随机研究。

专题链接：第十二届东方心脏病学会议（OCC2018）

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