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再灌注时代急性心肌
图1 AMI后机械并发症分类
一、乳头肌断裂
AMI若累及乳头肌血供，则可导致其完全或部分断裂，可导致急性重度二尖瓣反流和急性
图2 乳头肌断裂：C，乳头肌断裂的经食管
临床特点：
前外乳头肌因有前降支和回旋支共同供血，较少发生断裂，后内乳头肌血供来自右冠状动脉或回旋支，断裂发生率远高于前外乳头肌。
新发全收缩期杂音，随着心功能逐渐恶化，杂音减弱或消失。
症状严重程度与二尖瓣反流程度相关，也是决定手术时机的重要因素。
乳头肌完全断裂者往往短期内发生死亡，绝大部分患者需行急诊外科手术。
发展到严重肺水肿和
治疗策略：
乳头肌断裂程度决定是否行外科手术。二尖瓣叶脱垂或连枷完全断裂者，更适合二尖瓣置换术，部分断裂者可行二尖瓣修复术。
极高危患者可考虑经皮边对边二尖瓣修复术，适用于血运重建后重度二尖瓣返流所致血流动力学不稳定无法耐受手术的患者。
预后：
关于乳头肌断裂预后结局的大型研究较少。有数据显示，术后院内死亡率为20%~25%，出院存活者，1年、5年、10年整体生存率分别为70%~80%、65%、30%~50%。
二、室间隔穿孔
室间隔穿孔（VSR）是指AMI后室间隔出现破裂引起的继发性室间隔缺损，可导致左向右分流、肺循环淤血及双心室衰竭。急诊超声可明确诊断。
图3 室间隔穿孔无创影像：A，室间隔穿孔（箭头）经胸心脏超声（TTE）视图；B，彩色多普勒超声显示左向右分流（箭头）
临床特点：
多发于心梗后数日至两周内，药物溶栓时代发生率为1%～2%，PCI时代发生率约为0.2%。
可表现为
VSR通常与血管完全闭塞有关，罪犯血管以左前降支（LAD）和右冠脉后降支（RCA-PD）为主。
心尖和前部VSR与LAD闭塞有关，后部VSR常与后降支闭塞有关，后部VSR预后更差。
治疗策略：
维持基本组织灌注，降低左室充盈压和后负荷。
顽固性心源性休克患者，立即行IABP、心室辅助装置、ECMO等经皮体外生命支持。
急诊外科修补术或择期介入封堵。
预后：
不干预的存活率极低，但外科手术的死亡风险也较高。有研究显示，院内30天死亡率为43%，经皮器械封堵的院内30天死亡率约为32%，出院存活者5年存活率为65%～79%。
三、游离壁破裂
游离壁破裂（FWR）多累及左心室，局部组织发生透壁性坏死，随后发生缺血性心室壁破裂。心包腔内出血最终会导致心包填塞。
图4 游离壁破裂的床旁TTE和CT
临床特点：
FWR的两种类型：①急形破裂（爆裂型）：室壁缺损明显，大量血液进入心包引起心包填塞；②亚急性破裂（渗出型）：室壁无明显缺损，血液在心包内缓慢积聚。
临床表现：可出现轻至重度胸痛、突发
罪犯血管：前降支、回旋支多见。
除外严重心衰引起的心脏电机械分离，高度提示游离壁破裂的可能。
治疗策略：
紧急经皮心包穿刺+自体血液回输可明显缓解压迫和循环衰竭，为急诊外科手术准备赢得宝贵时机。
急诊外科缝合时，缝合线容易穿透脆弱的坏死心肌壁，应尽量避免直接缝合。
常用方法：在体外循环下进行经典的梗死区切除术，并用补片将破损处补齐，或应用补片加生物胶进行粘合修复。
预后：
在各种心梗机械并发症中，FWR预后最差。SHOCK研究显示，FWR患者的院内死亡率约为60%，急性破裂的死亡率几乎为100%。
图表总结
表1 急性心梗机械并发症的临床特点
图5 急性心梗机械并发症救治流程
图片来源：Andras Peter Durko, Ricardo P J Budde, Marcel L Geleijnse, Arie Pieter Kappetein. Recognition, assessment and management of the mechanical complications of acute myocardial infarction. Heart, 2017;0: 1-8.
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