2018年5月，欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭协会发布了关于晚期心力衰竭的立场声明，该声明是对2007年ESC晚期心力衰竭分类的更新，提供了新的诊治策略。声明内容主要包括晚期心力衰竭患者的临床表现、晚期心力衰竭不良预后的标志物、优化晚期心力衰竭的治疗策略等。

该声明对晚期心力衰竭的定义标准进行了更新。晚期心力衰竭指尽管接受了最佳的指南指导治疗，仍存在以下标准：

①严重和持续的心力衰竭症状[NYHA III级（晚期）或IV级]；

②重度心功能障碍，定义为LVEF≤30％、孤立性右室衰竭（如ARVC）或无法手术的严重瓣膜异常或先天性异常，或者持续高（或升高）BNP或NT-pro BNP水平，以及严重舒张功能障碍或左心室结构异常（基于ESC的HFpEF和HFmrEF定义）；

③需要使用大剂量静脉利尿剂（或联合利尿剂）的肺淤血或体循环淤血，或需要正性肌力药物或血管活性药物的低排血量，或恶性心律失常，导致过去12个月内有> 1次的计划外就诊或住院治疗；

④预计由心源性原因导致的运动耐力严重受损且无法行动，或6分钟步行距离（6MWTD）（<300 m）或静脉血氧分压（PvO2）（<12~14 mL/kg/min）降低。

除上述标准之外，患者还可能出现因心力衰竭导致的心外器官功能障碍（如心源性恶液质、肝脏或肾脏功能障碍）或2型肺动脉高压，但不是诊断的必要条件。

标准①和④可见于有心功能障碍的患者（如②所述），但由于其他情况（如严重的肺部疾病、非心源性肝硬化或多种病因导致的肾病），也有很大的限制。这些患者由于病情严重，生活质量和生存率较差，治疗选择通常比较有限。

与2007年晚期心力衰竭定义相比，标准②完全基于最新的ESC心力衰竭指南。ESC指南的标准足以定义心功能障碍，当与其他描述患者严重程度的标准同时使用时，可用于定义晚期心力衰竭。对所有心力衰竭患者而言，用ESC心功能障碍标准同等重要，与LVEF无关。除少数情况外，如肥厚型心肌病或限制型心肌病，绝大多数有心脏移植或机械循环支持（MCS）指征的患者LVEF均降低。但是，至少有50%急性心力衰竭住院患者的LVEF正常，如果存在定义中列出的其他情况，这些患者也可被认为是晚期心力衰竭患者。

标准③包括心力衰竭住院治疗。增加了计划外的心力衰竭就诊，这与心力衰竭住院治疗同等重要。恶性心律失常是急性事件的主要原因。标准③认为，在12个月内一次或多次计划外就诊或住院治疗的急性事件是晚期心力衰竭的标志，重点在于临床病程和资源利用的不确定性，与治疗无关。

表1  正性肌力药和血管收缩药的应用

注：CO，心输出量；PDE2，磷酸二酯酶-2；SVR，体循环血管阻力

表2  “I Need Help”——晚期心力衰竭的标志物

注：ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARNI，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；BNP，B型利钠肽；MRA，盐皮质激素受体拮抗剂

图1  晚期心力衰竭患者的分诊和适宜的转诊时机

*＞75岁，如果除心力衰竭外，患者的功能状态良好（单一器官疾病）

**例如，无法治疗的癌症、痴呆、严重慢性阻塞性肺病（COPD）

注：ARNI，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；CRT，心脏再同步治疗；ICD，植入式心脏复律除颤器；LVEF，左心室射血分数；NYHA，纽约心脏协会心功能分级；RAS，肾素-血管紧张素系统；SCr，血清肌酐。

文献索引：Crespo‐Leiro M G, Metra M, Lund L H, et al. Advanced heart failure: a position statement of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2018 May 27. doi: 10.1002/ejhf.1236. [Epub ahead of print]

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