作者：刘严（清华大学玉泉医院）
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上周和大家分享了
如何在心电图上识别高钾血症？
上学的时候对心电图学得马马虎虎，但一直记得低钾看U波，高钾看T波，高尖T波。高钾血症首先出现的心电图改变是T波高耸、QT间期缩短，随着血钾浓度增高，心电图一般会出现下图的典型改变（图1）。
图1 不同浓度高钾血症的典型心电图改变
高血钾心电图表现为：
➤T波高尖，基底部变窄，上升支与下降支对称，呈现“帐篷状”T波；
➤P波变小，甚至消失；
➤QRS波群增宽，R波振幅变小，S波深度及宽度增加；
➤QT间期缩短；
➤ST段下移，与S波连成一线；
➤窦室传导：心房肌因高钾失去了除极与复极能力，心电图P波消失，窦性冲动经结间束→交界区→心室；
➤各种心律失常：多为缓慢性心律失常，严重者发生心跳骤停、心室扑动或颤动（图2）。
图2 同一患者不同血钾水平心电图
（患者血钾从8.5mmol/L升至9.5mmol/L后发生心跳骤停，心电图表现为心室扑动）
病例一则
患者，老年男性，82岁，患急性肾功能衰竭和高钾血症，入院血清钾为8.6mmol/L。心电图显示室性逸搏心律（心室率41次/分），P波消失，T波高尖（图3）。患者立即接受了静脉注射
图3 急性肾功能衰竭伴高钾血症心电图（治疗前K+ 8.6mmol/L）
图4 急性肾功能衰竭伴高钾血症心电图（治疗后K+ 6.2mmol/L）
个人感受分享
虽说高钾血症的病因有很多，但是实际上严重的高钾血症实在经历很少。第一例惊吓到我的高钾血症患者是在急诊科的一个深夜，初出急诊的我只是一个住院医。患者就是说不舒服，心电图表现为III°AVB，透析病史让我意识到了高钾的可能，但是当时我竟然傻的给她抽静脉血查生化。刚开通静脉通路，连上监护仪，抽完血，家属挂了号回来，患者的心率就从40多次降到了20多次，患者从床上挣扎着坐起来，面目狰狞。
第二例患者是在一个夏天的早晨6点多由120送来的，迷迷糊糊没睡醒的跟车医生就交代了一句患者吃坏了东西恶心吐，血压正常，然后就很快消失了。家属挂号回来，我已经查体完毕，家属不停抱怨患者昨晚如何吃了凉的东西，半夜就开始吐。听着家属说着病史，让护士做了一个图，我看了一眼，心电图改变和上面图1中血钾8.0的样子一模一样。我只问了家属一个问题，患者是不是有肾病啊！回答是肯定的，应该次日才去透析。一边用上药，一边联系透析室，结果说所有的机器都占着，等待的时候患者觉得很难受，心率在下降，心电图在演变，我要抓狂了。等到透析室通知说紧急空出一个位置，我和护士以光速将患者推进透析室。
要说在心内科曾经的工作经历给我留了一些什么，我觉得那就是任何时候都先关注心脏，只要心脏在跳，其他的都好说；还有就是做心电图的习惯，不管是男女老少，什么症状，“先拉个图”。处理这两例高钾血症患者时，先不说哪里对了哪里错了，幸运的是他们都活下来了。我想说的经验教训是，考虑离子紊乱的患者要先查个血气，生化结果太慢（我们医院要至少40分钟）；肾功能衰竭患者伴有高钾血症，千万不要妄图药物解决问题，赶紧联系急诊透析，心电图瞬息万变，真心吓死宝宝了！
参考文献：
1.薛松维.临床实用心电图入门第三十九讲：电解质紊乱对心电图的影响（二）. 中国乡村医药杂志. 2014,21(1) :80-83.
2.Levis JT. ECG Diagnosis: Hyperkalemia. Perm J. 2013 Winter; 17(1): 69.（病例来源）
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