作者：刘严（清华大学玉泉医院）

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急诊科医生经常会遇到一些老年患者，主诉不典型，比如头晕、心悸、恶心、乏力、精神差、胸闷等，最后发现是低血钾症导致的。低钾血危害大，纠正需要时间，处理不当分分钟致人丧命，早期正确识别相当重要。

低钾血症的心电图改变

诊断低钾血症的金标准是血清钾检查，如果血清K+小于3.5mmol/L，即可判定为低钾血症。低钾血症的心电图会出现ST段下移、T波改变、U波、Q-T间期明显延长等改变，还会导致各种心律失常，包括室早、室上速、房室传导阻滞，甚至是发生尖端扭转型室性心动过速。不同的血钾浓度、不同的基础疾病，不同患者的心电图有不同的改变。

一般来说，血钾浓度越低，心电图改变就越明显（图1）。低钾血症发生初期，表现为T波振幅降低，新出现U波或U波明显。随着血钾进一步降低，T波变得低平、平坦或倒置；ST段下移，可超过0.5mm；U波振幅升高，严重低血钾时心电图上可见巨大U波；可伴有QT间期延长。还可以出现P波振幅增大，PR间期延长。需要注意的是，并不是低钾血症都会产生典型的心电图改变，并且血钾水平与心电图改变也不是绝对平行的。

图1 不同程度低血钾症的心电图改变

图1中，血钾降低至2.8mmol/L时，A图T波就表现为低平，可见U波。随着血钾降低，心电图不断演变，D图出现巨大U波，ST斜向下压低，T波倒置。

低钾血症心电图在早期可能不典型，是因为在血钾降低的初期，细胞内钾离子可能还处于正常水平，因此此时心电图可能没有明显的改变，临床症状也不典型。但如果低钾血症持续存在，细胞内外钾离子都处于减低状态，就会发生明显的临床症状和心电图改变。

病例一则

患者男性，21岁，晕厥、全身无力，血清钾浓度1.6mmol/L，入院心电图见图2，表现为QT间期延长（649ms），ST段压低，突出的U波，T波被淹没在U波中（II导联最明显）。经过口服及静脉补钾，患者血清钾浓度提升至2.5mmol/L，患者心电图ST段压低有所改善，U波振幅降低，QT间期延长改善（590ms）。

图2 严重低钾患者入院心电图

图3 低钾血症患者经补钾治疗后心电图

U波有时并不明显，或与T波相融合，不经意间会将巨大U波误认为T波。而ST段压低也可能会误认为是心肌缺血的表现，在临床读图时要结合QT间期、P波、PR间期的改变综合考虑。

低钾血症如何安全补钾？

轻度低钾可以采用高钾饮食、口服钾剂补充。重症低钾血症患者往往会出现严重症状，危及生命，应给予静脉滴注钾制剂，常用制剂为氯化钾注射液，可联合口服补钾。

静脉补钾过程中应注意：

➤密切监测尿量：临床上有句话叫见尿补钾，强调了严密监测尿量的重要性。患者尿量需要保持大于30ml/h，每日尿量大于700 ml。

➤静脉补钾时，溶液中氯化钾的浓度一般为0.3%，每天补氯化钾量一般为3～8 g。滴速：以缓慢静滴为原则。补钾速度一般不宜超过氯化钾20 mmol/h（1.5 g/h），严重者可在严密监测下每小时补2 g。

➤严重低钾血症患者初始补钾应采用生理盐水稀释氯化钾，迅速提高细胞外钾浓度，然后再采用葡萄糖稀释氯化钾，促进细胞外钾内流。

➤细胞内缺钾恢复比较慢，在停止静脉补钾后，还应继续口服钾制剂1 周，才能使细胞内缺钾得到完全纠正。

➤对静脉补钾疗效不好，低钾血症难以完全纠正时，应检查血镁浓度。在缺镁情况下，低钾血症难以纠正，补镁后，血钾很快恢复正常水平。

➤低钾血症合并有低钙血症时，补钾过程中可出现手足搐搦症，此时应补钙。

总结

低钾血症心电图的特征性改变为U波出现、明显和巨大U波，因此在发现心电图出现U波时，要警惕是否存在低钾血症，结合病史、心电图其他改变来分析，及时检查血钾以确认。心电图改变与血钾不成正比，不能依靠心电图准确评价血钾降低情况，心电图正常也不能除外低钾血症。

参考文献：

1.心血管急症救治（11）电解质紊乱的常见心电图表现及处理（续10）. 中国循环杂志， 2014, 29: 664.

2.临床实用心电图入门第三十八讲 电解质紊乱对心电图的影响（一）. 中国乡村医药杂志, 2014,21（1）:78-82.

3.ECG Diagnosis: Hypokalemia. Perm J. 2012 Spring; 16(2): 57.（病例来源）

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