作者：孔令秋（成都中医药大学附属医院心内科）
1.缺血性J波
J波一种常见的
缺血性J波的心电图特点包括以下几种：
（1）J波形态：缺血性J波的形态与其他J波如早期复极综合征、Brugada综合征和低温性J波等形态相同，表现为拱顶状或驼峰状，位于R波的降支或终末，幅度≥0.1 mV，宽度≥20 ms。
（2）J波出现的时间：可以在心肌急性缺血发作的同时或之后较短的时间内出现。
（3）J波持续的时间：与心肌缺血时超急性期T波改变一样，缺血性J波持续时间很短，有时1min内就有较大的变化。如缺血缓解，J波振幅变低，宽度变窄；如缺血持续时间延长而发生心肌梗死，J波往往与抬高的ST段融合而无法辨认。总之，在多数患者由于缺血性J波持续时间较短，常引起漏诊，但在部分病例缺血性J波可持续数小时，甚至更长。
（4）J波的极向：J波是存在于QRS和T环之间的一个附加环，其空间平均向量指向前下稍偏左。因此，除aVR导联（有时包括V1导联）外，J波在其他导联均为直立。
（5）J波出现的导联：顾名思义，缺血性J波的病因是心肌缺血，因此缺血性J波出现的导联与缺血的部位相对应。也因为J波平均向量指向左前下，所以在下壁（II、III、aVF）和左胸前导联（V3-V6）更加明显。
图1 下壁导联及V2-V4导联J点上抬伴相应导联ST段抬高
图2 此为前述患者的动态心电图检查结果 图A：患者J点及ST段抬高较前加重；图B：下壁及广泛前壁ST段开始上抬；图C：ST段继续上移，ST-T融合至单向曲线，呈“墓碑样”改变；图D：ST段开始回落时出现多形、短阵
2. De winter ST-T改变
2008年荷兰鹿特丹的心内科de Winter等人通过回顾其心脏中心1532例左前降支（LAD）近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发现，其中有30例并未出现典型ST段抬高的心肌梗死（STEMI）超急性期ECG表现模式。后这一心电现象迅速为人所知，相关文献报道逐年增多，并理所当然的被业界称为de winter综合征、de winter-T波改变，成为近年来为数不多的以人名命名的疾病。
与de winter综合征相关的心电图特点为：
（1）胸前V1-6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；
（2）QRS波通常不宽或轻度增宽；
（3）部分患者胸前导联R波上升不良；
（4）多数患者aVR导联ST段轻度上抬。
有关de winter综合征的更多资料可点击链接【了解De winter综合征，这一篇就够了|细说心电图】
图3 典型de winter综合征心电图
3. 左束支传导阻滞
新发的左束支传导阻滞（LBBB）被认为是心肌梗死重要线索，但临床实践中，可能很难对比以往心电图判断其LBBB是否新出现的。
心电图示LBBB合并心肌梗死。LBBB使胸导联抬高或压低变得不可靠，通常会掩盖心梗。判断LBBB是否缺血导致的，可以通过观察V6导联是否有锯齿状R波和V1导联rS波识别。此外，T波应与QRS波群主波方向相反。这些表现是特异性的，但对缺血或梗死的敏感性不是特别高。
图4 心电显示III、aVF导联T波双向和倒置，V6导联有锯齿状R波，结合临床提示可能有缺血
4. Cabrera征
1953年，Cabrera和Friedland首先提出完全性左束支阻滞（LBBB）时，V3、V4导联S波升肢上出现的切迹（至少0.05s），是诊断伴有LBBB的前间隔心肌梗死的十分可靠的指标，其敏感性、特异性均为91%。这种心电图表现也被称为Cabrera征。
Cabrera征的具体表现为：在完全性LBBB的心电图中，V3~V5导联中至少两个导联S波或QS波的降支或升支出现宽（≥0.05S）而深的切迹。在中胸导联的S波中出现向上的成分是由于室间隔和心尖部心肌梗死时，仅在间隔较高部分存在小块区域除极，其方向指向探测电极而形成。
识别Cabrera征，有助于对完全性左束支阻滞患者以及右室起搏患者心肌梗死的诊断。但对照组中部分患者也可出现此征，并且对于Cabrera征诊断价值不同的研究结果仍存在争议。
图5 上图是另一个LBBB合并急性心肌梗死的心电图。I、V6导联可见Q波（黑色箭头），V2、V3导联出现锯齿状S波（红色箭头）提示既往心梗。V3、V4导联S波上升支有Cabrera征。V2-4导联双向T波，主要方向与QRS主波方向相反提示缺血（蓝色箭头）
5. 右束支传导阻滞
完全性右束支阻滞时，QRS初始向量不变，即QRS波的前半部形态接近正常，后半部变化明显，右束支阻滞在60ms后变化，因此与心肌梗死共存时互不影响诊断。
心电图提示右束支传导阻滞（RBBB）合并心梗。与LBBB相似，RBBB的T波也与QRS主波方向相反。RBBB可以通过宽QRS波群、V1导联rSR‘型和I、V6导联qRs型识别。下图示V1-3导联呈qR型（黑色箭头），如果看一下过去的V2导联图形会发现这是病态的。V2-4导联T波直立与QRS波群主波方向相同（蓝色箭头）。V2-4导联ST段抬高（红色箭头）。上述心电图表现提示缺血或梗死。
图6 一例右束支阻滞合并缺血的心电图改变
6. 起搏波形异常
由于右室起搏时，心脏的激动类似LBBB。1986年Kindwall对各类心梗患者和无心梗者进行右室起搏，评价了以下心电图指标对诊断心梗的价值：
（1）Cabrera征（V3~V5导联S波切迹）；
（2）Chapman征（I、aVL和V1导联R波切迹）;
（3）II、III、aVF导联S波降支切迹；
（4）I、aVL或V6导联R波异常。
结果发现Cabrera征是诊断LBBB合并心梗十分可靠的指标（特异性92%，敏感性45%，准确性90%），而（3）（4）较差。
识别Cabrera征，有助于对完全性左束支阻滞患者以及右室起搏患者心肌梗死的诊断。但对照组中部分患者也可出现此征，并且对于Cabrera征诊断价值不同的研究结果仍存在争议。
图7 上图是另外一例心律失常提示心梗的心电图，可见房室连续起搏和心房感知心室起搏；下壁导联ST段明显抬高（黑色箭头），aVLST段压低（蓝色箭头），提示下壁心肌梗死
7. 频发室性早搏
心电图示成对出现的室早，提示可能存在缺血。下图患者的I、aVL导联ST段抬高（黑色箭头），III、aVF导联ST段压低（蓝色箭头），符合前侧壁心梗。但是成对室早的出现可能会使ST段的异常被忽视。
图8 心肌梗死合并频发早搏心电图
8.Wellens综合征
Wellens综合征是以心电图T波改变为特征，伴严重的左前降支冠脉近端狭窄的临床综合征由Wellens于1982年首先提出，并命名为WeUens综合征，临床上又称左前降支T波综合征(LADcoronary T wave syndrome)。
Wellens综合征临床与心电图诊断标准：
（1）既往
（2）V2和V3导联有双向或深倒的T波，有时V1、V4甚至V5和V6导联也可出现；
（3）心肌酶正常或轻度升高；
（4）相关导联ST段在等电位线或轻度抬高(<0.1mV)；
（5）无R波振幅下降或消失；
（6）无病理性Q波。
图9 典型wellens综合征临床与心电图
9. 肢体导联低电压
心电图示下壁心梗及肢导联低电压。低电压使心梗更难以被发现。下壁导联有轻微的ST段抬高（黑色箭头）和T波倒置（蓝色箭头），aVL导联ST段压低（红色箭头）。
图10 低电压使得ST-T改变不容易被识别
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