由于操作不当而造成的并发症是心血管疾病介入治疗最大的障碍，严重影响着患者的预后，甚至危及生命。“100-1=0”，介入治疗的并发症常使介入医生成绩归零，陷入窘境。
——北京安贞医院 周玉杰教授
上期，我们推送了《心血管介入治疗|股动脉路径并发症的处理——技巧篇》，你get到要点了吗？
今天小编带给大家的是4个真实的病例。他山之石，可以攻玉！希望您在临床上能够一展高超技艺，将这些问题消灭在萌芽中。
病例1 穿孔
【病史和诊断性检查】
83岁女性患者，肥胖，既往高血压及冠心病史，因左拇趾溃疡迁延不愈入院。左下肢踝肱指数（ABI）为0.3。
【治疗策略】
诊断性外周血管造影。
【治疗过程】
采用Seldinger改良穿刺法经右股动股穿刺，放射线下定位股骨头。经0.035英寸（1英寸≈2.54cm）导丝送入鞘管。应用标准方法行外周血管造影。
【并发症及处理】
外周冠脉造影结束后，经鞘管行髂动脉造影，显示右侧腹壁下动脉渗漏（图1）。
此刻，患者在穿刺点部位出现小的血肿，然而患者血流动力学稳定。决定采用经对侧行腹壁下动脉栓塞术。在超声引导下穿刺CFA，将6Fr鞘管送入左侧CFA。通过0.035英寸亲水导丝将导管送至对侧的右侧腹壁下动脉，通过弹簧圈栓塞。
冠状动脉造影完成后出血停止（图2）。患者在整个治疗过程中血流动力学稳定，术后无并发症。
图1 右侧腹壁下动脉渗漏。
图2 弹簧圆栓塞后成功控制了右侧腹壁下动脉出血。
【病例分析】
在股动脉穿刺前均需放射线下的指导定位。对于复杂病变（如：需要溶栓的病例）则选择性需要超声进行指导。本病例中，通过超声指导穿刺CFA能防止不慎穿入腹壁下动脉。
【经验教训】
1.应用放射线指导穿刺股动脉。
2.在完全肝素化前行经鞘管的髂动脉造影。
病例2 高位股动脉穿刺的腹膜后出血及处理
【病史和诊断性检查】
56岁男性患者，5年前行右侧颈动脉内膜切除术。颈动脉超声随访显示右侧颈动脉重度狭窄。
【治疗策略】
颈动脉造影及颈动脉支架术。
【治疗过程】
放射线指导下右侧股动脉穿刺。沿0.035英寸导丝置入长鞘，患者口服600mg氯吡格雷，静脉全量抗凝药物，并保证在颈动脉支架置入前活化凝血时间（ACT）保持在250秒以上。先行颈动脉造影，后通过标准技术置入颈动脉支架。
【并发症及处理】
在颈动脉造影后，患者出现低血压（收缩压约为70mmHg，lmmHg≈0.133kPa）。此时的鉴别诊断包括由颈动脉穿刺点出血引发的低血压。患者对快速静脉输液无反应，给予静脉异丙肾上腺素。
将长鞘更换为10cm，6Fr的鞘管。鞘管造影示穿刺点过高（图3）。尝试应用血管缝合器闭合穿刺点，但不成功。此时，我们想通过对侧入路来更好地发现问题所在。在放射线和超声指导下行对侧股动脉穿刺，插入6Fr鞘管。通过0.035英寸超滑导丝将诊断导管送过腹主动脉分叉处。右侧髂外动脉造影示同侧鞘管入口处活动性出血，膀胱移位，提示腹膜后血肿（图4）。
图3 股动脉造影显示髂外动脉末梢出血。
图4 膀胱移位至左侧，提示腹膜后血肿。
通过0.035英寸导丝将造影导管更换为7Fr Destination鞘管，导管头端放置于髂外动脉近段（图5）。将0.035英寸导丝放置于股浅动脉远段，将一自膨胀PTFE覆膜支架放置于穿刺点，将鞘管撤除。出血得到控制，造影完成（图6）。对侧Destination鞘管撤出。应用血管缝合器缝合血管。患者术后安好。
图5 从对侧股动脉进入右侧浅肢动脉的导丝连同覆膜支架准备在同一侧穿刺点撤出。
图6 最终造影结果显示出血停止。
【病例分析】
放射线或超声指导的血管穿刺可预防并发症。在完全肝素化前应行鞘管造影，能及早发现穿刺相关并发症。
【经验教训】
1.股动脉穿刺中应采用放射线指导，避免过低或过高穿刺。
2.对于不明原因的低血压随时警惕腹膜后血肿。
3.高位穿刺点出血时用覆膜支架通常有效。
病例3 假性动脉瘤
【病史和诊断性检查】
73岁患者，高血压、糖尿病、高胆固醇血症病史，临床表现症状性主动脉狭窄。超声显示重度主动脉瓣狭窄，主动脉瓣膜面积为0.8cm2，左室射血分数正常。冠脉造影示无冠脉疾病。患者为主动脉瓣置换术的高危患者。
【治疗策略】
主动脉瓣膜球囊成形术（BAV)。
【治疗过程】
放射线指导下采用Seldinger标准穿刺法行左侧CFA穿刺术，置入12Fr短鞘管。经鞘管行造影显示穿刺点在CFA。给予肝素使ACT达250秒以上。通过标准方法行BAV。术后动脉鞘管拔除，徒手按压20分钟。
【并发症及处理】
手术完成几小时后，患者诉左腹股沟疼痛肿胀，超声显示左CFA 4cm假性动脉瘤（图7）。经超声指导注射1000U凝血酶至假性动脉瘤囊腔成功闭塞（图8和图9）。
图7 多普勒超声显示左侧CFA假性动脉瘤，可见血流往复运动。
图8 注射凝血酶，假性动脉瘤成功闭塞。
图9 形成血栓的动脉瘤囊。
【病例分析】
本病例中假性动脉瘤的发生是由于不当按压（时间过短）。拔除外径较大的动脉鞘管后，需要延长按压时间（30分钟或以上），才能充分止血并且此后要密切监护。另外也可通过缝合器在术前进行预缝合。
【经验教训】
1.人工按压的时间要取决于鞘管的大小。
2.对于10Fr或者更大的鞘管，人工按压要保持在30分钟以上，并且此后要密切监护。
3.超声指导的凝血酶注射可用来治疗医源性股动脉假性动脉瘤。
病例4 髂外动脉闭塞及股深动脉穿孔
【病史及诊断性检查】
65岁女性患者，多种心血管病易患因素，以急性下心壁ST段抬高型心肌梗死就诊。
【治疗策略】
冠脉造影及直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
【治疗过程】
标准方法行右侧CFA穿刺，送入6Fr鞘管。冠脉造影示右冠状动脉（RCA）阻塞。给予双联抗血小板及全量抗凝。RCA血管成功重建并置入支架。动脉鞘管拔除，人工压迫止血30分钟。
【并发症及处理】
4小时后，患者诉右侧下肢剧烈疼痛。检查示右侧下肢冰冷无脉（IIa期急性肢体缺血）。左侧下肢可触及脉搏，ABI为0.62。
左侧CFA穿刺，置入6Fr鞘管，送入5Fr多用途导管，置于右侧髂外动脉（EIA）起始处。造影显示EIA夹层，右侧CFA可见血流（图10）。通过0.035英寸的硬导丝将一根45cm长的6Fr鞘管放置于右EIA起始处。用一成角的硬质0.035英寸导丝穿过夹层动脉瘤。将一球囊扩张支架置入右EIA（图11）。造影显示右侧股深动脉渗漏（图12）。患者出现低血压下降，给予静脉补液。将5mmx20mm球囊放置于股深动脉处以暂时止血，然后将5mmx22mm PTFE支架置入股深动脉成功止血（图13和图14）。
图10 左髂动脉造影（经对侧入路）显示EIA夹层。
图11 置入支架后的髂动脉血管造影，显示血流通畅。
图12 股动脉造影显示股深动脉穿孔。
图13 在股深动脉的出血点置入覆膜支架。
图14 完成后的造影显示清晰的股浅动脉和股深动脉。
【病例分析】
本病例中，在右侧股深动脉近段为冠脉介入做了穿刺，导丝或鞘管引起的夹层动脉瘤导致右侧EIA闭塞。再次重申，放射线下指导穿刺可避免穿刺点过低，从而预防此类并发症的发生。
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