近期，2016年3月，第十四届中国介入心脏病学大会（CIT2016）在北京国家会议中心顺利召开。会上，来自北京大学第三医院心血管内科的张福春教授做了题为“NSTE-ACS患者需要长期低度抗凝治疗”的精彩报告。

众所周知，抗凝治疗过程中有两个关键的因素，一个是Xa因子，一个是IIa因子，大部分抗凝药物的作用靶点也集中于这两个环节。以往使用的抗凝药有肝素和低分子肝素，现在使用较多的是抗凝血酶药物，另一方面又有了针对Xa因子的口服抗凝制剂，这些制剂大大丰富了临床上的抗凝选择。所以我们今天提出了这样一个问题：ACS患者应该如何进行长期抗凝治疗？

一、ACS患者长期抗凝的必要性

目前指南对NSTEMI患者的推荐都是短期抗凝，围绕肝素、低分子肝素与比伐卢定展开，属于急性期治疗，均是I类推荐，所以急性期抗凝没有问题，问题在于长期抗凝及抗凝强度。抗凝强度一般按照国际标准化比值（INR）来分，原来应用最多的是中等强度抗凝（INR值 2.0~3.0），例如华法林治疗；所谓低强度抗凝，就是INR小于2.0的治疗。

那么NSTE-ACS患者有没有进行低强度抗凝的必要性？从理论上来讲，这类患者是有抗凝需求的，因为ACS患者的30天及1年死亡率都很高。研究数据显示，无论是STEMI、NSTEMI或不稳定性心绞痛患者，12个月时死亡率几乎都达到20%，6至12个月期间MACE事件风险也较高，所以ACS患者的长期风险是很高的，因此也需要长期抗凝治疗。

二、长期抗凝药物疗效对比

现在应用最多的标准治疗是双抗治疗，治疗后患者的风险也有所降低，但仍有很大的降低空间。90年代末的荟萃分析显示，阿司匹林加中等强度华法林治疗较单纯阿司匹林能够减少梗死、MACE及血运重建，但问题是死亡率没有降低，且大出血事件增加，所以这一做法没有真正的推广起来。

应用华法林抗凝时，医生需要频繁监测患者INR，并调整用药剂量；而且华法林可能与食物及其他药物发生交互作用。口服Xa、IIa因子抑制剂的优点在于口服制剂容易实现低强度抗凝，也无需频繁监测，所以最近的研究多集中在这方面。口服的凝血酶抑制剂有达比加群，该药在房颤及深静脉血栓治疗中已有很多的经验，但在ACS患者中的应用并不理想。研究发现，达比加群并未减少房颤及深静脉血栓患者的冠脉事件，对冠脉事件的预防效果劣于华法林。

对沙班类药物的整体荟萃分析发现，沙班类药物能够降低患者死亡率。对阿哌沙班的研究显示，阿哌沙班不增加冠脉事件，也不明显减少复合终点发生率，是中性结果。对利伐沙班的分析TIMI 46（n=3491）发现，该药与安慰剂相比明显降低了死亡、急性心梗及卒中风险；在TIMI 51研究（n＞10000）中，利伐沙班在标准治疗基础上显著降低了心血管事件风险（16%），主要终点（心血管死亡、心梗或卒中）及次要终点（非心血管死亡、心梗或卒中）发生率均显著降低。

根据上述研究数据，德国、英国等部分欧洲国家将ACS列为了利伐沙班的适应症，但由于证据有限，所以ESC指南中未提及此类推荐。

同样是口服抗凝药，为什么有的有效，有的无效？IIa因子不仅有抗凝作用，还有促凝及其他作用，比如炎症反应和细胞增殖问题。这是一个复杂的机制，所以这类药物在实现抗凝效果的同时，也可能带来其他问题，导致了临床效应的不确定性。不同的剂量有很大的不确定性，不同的制剂也有不确定性。虽然现在的某些药物不需要INR监控，但它们仍然存在问题。达比加群可持续性抑制凝血酶并调控其功能，这与利伐沙班在药理作用上是有区别的。由于凝血酶具有多项功能，对它的持续抑制作用可能影响止血调控。达比加群使用中所观察到的不良事件，如心肌梗死的信号也可能与凝血酶的非选择性抑制有关。

现在有很多关于抗凝、抗血小板的研究正在进行当中。比如，虽然利伐沙班在ACS患者中表现出了获益，但目前也正在稳定性心绞痛患者中进行试验，某些稳定性心绞痛个体也很容易变成不稳定个体。

三、总结

1、ACS患者的长期MACE事件风险较高，所以有必要进行长期抗凝治疗；

2、目前的有限证据显示，不同新型抗凝药物的冠脉保护作用有差异：

①华法林具有一定的冠脉保护作用；

②达比加群冠脉保护作用劣于华法林；

③阿哌沙班冠脉保护作用与华法林相似；

④利伐沙班冠脉保护作用优于华法林；

⑤利伐沙班的冠脉保护作用可能与单靶点、治疗窗有关。

专题报道>>>第十四届中国介入心脏病学大会（CIT2016）

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