| 作者简介： 彭斌 医学博士，教授，博士生导师 北京协和医院神经科副主任，中华医学会神经病学分会第六届委员会委员兼秘书长；中华医学会神经病学分会脑血管病学组委员兼秘书；北京脑血管病防治协会常务理事兼副秘书长。《中华神经科杂志》、《中国神经免疫与神经疾病杂志》、《中华临床营养杂志》、《中国现代神经疾病杂志》、《中华老年心血管疾病杂志》编委。 |
第六届北京安贞脑血管病论坛于2014年10月18日至10月19日在北京安贞医院学术报告厅隆重召开，医脉通作为官方合作媒体对本届论坛进行了全程报道。北京协和医院神经科副主任彭斌教授讲解了非瓣膜房颤患者的卒中防治策略。
心源性卒中约为所有卒中类型的20%。目前明确的病因有心房（房颤、房扑、病窦综合征、心房粘液瘤），心室（急性心肌梗死、左室功能衰竭），以及心脏瓣膜（二尖瓣狭窄钙化、人工瓣膜）。可能/很可能的病因有卵圆孔未闭（PFO）、二尖瓣脱垂等。非瓣膜房颤是心源性卒中最主要的病因，非瓣膜性房颤患者缺血性卒中的每年发生率（约5%）是非房颤患者的2~7倍。越来越多的研究证实，对于发生卒中风险增高的患者，合理应用抗凝药物有助于显著降低卒中的发生率，然而抗凝治疗也有一定的风险，并不是所有的心源性卒中患者一律抗凝治疗，因此应进行一定的评估。
一、卒中风险评估
最常用的风险评估是CHADS2评分，根据充盈性心力衰竭（1分）、高血压（已控制，1分）、年龄（75岁以上，1分）、糖尿病（1分）、卒中或TIA（2分）病史给予一定的分值，不同的分值发生卒中的风险不同，2分为中度风险，普通人群卒中的年复发率为4%左右，如果超过2分则为高风险，需要抗凝治疗。
◎ 美国ACCP9和2011AHA/ASA卒中一级预防、加拿大2012房颤指南推荐CHADS2评分。
◎ ESC2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险。
CHA2DS2-VASc评分
注：CHA2DS2-VASc评分最高可达到9分，随着评分的增加，卒中风险也随之增加。
◎ 2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南推荐使用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险。
◎ 卒中风险的评估——房颤抗凝治疗中国专家共识：目前国内主要采用CHADS2评分系统评估卒中风险。CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。
小结
√ CHADS2评分总体上仍适用于我国
√ 虽然提高整个房颤抗凝抗凝药物使用率十分必要，但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝
√ 新型口服抗凝药的广泛使用还要有相当长的时间
二、出血风险评估
☞ HAS-BLED（高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，公用药物/酒精）
☞ HEMORR2HAGES（肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁），血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压（未控制），贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中
☞ ATRIA（心房颤动的抗凝治疗与危险因素）
◎ ESC2012房颤指南对出血风险的推荐意见（如表）
三、抗凝策略和选择
◎ ESC2012房颤指南指出，除低危者或禁忌者外，所有患者均需抗凝治疗。
◎ ESC2012房颤指南：应用抗凝治疗的标准
◎ ESC2012房颤指南：抗凝药物的选择
◎ ACCP2012房颤指南：抗凝药物的选择
◎ 2014AHA/ACC/HRS房颤指南：非瓣膜性房颤卒中预防抗栓治疗推荐
◎ 2014AAN指南对NOAC的推荐：
√ 颅内出血高危且抗凝治疗的患者应当优先使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班（B级）
√ 不愿意或不适合使用华法林的患者，优先推荐阿哌沙班（B级）
√ 如阿哌沙班不可获得时，推荐达比加群或利伐沙班（C级）
√ 如口服抗凝药物不可获得时，推荐使用阿司匹林和氯吡格雷（C级）
√ 胃肠道出血风险高且需要抗凝治疗的非瓣膜性房颤患者，优先推荐阿哌沙班（C级）
◎ 2014美国心脏协会/美国卒中学会卒中二级预防指南心源性卒中抗栓治疗推荐：
√ 原因不明的急性缺血性卒中或TIA患者，应延长心律监测时间至30天（IIa类，C级）
√ 阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者（NVAF）卒中二级预防推荐使用VKA（I类，A级），阿哌沙班（I类，A级），达比加群（I类，B级）治疗，也可选择利伐沙班（IIa类，B级）。
◎ 心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012
在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，优于于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷。
四、不同抗凝药物评价
◎ ESC2012房颤指南：优先推荐新型抗凝药
◎ ACCP9——新型口服抗凝药
√ 新型口服抗凝药的出现推动了房颤患者抗血栓治疗的快速发展，他们作用在凝血通路的不同部位，有着更好的抗凝效果，并且不需要INR监测
√ 主要包括：直接凝血酶抑制剂（如达比加群酯）；直接Xa因子抑制剂（如阿帕沙班、利伐沙班）
五、抗凝药物检测
2012ACCP9：INR的检测频率
◎ 心房颤动抗凝治疗中国专家共识关于INR检测和华法林剂量的调整
◎ 新型抗凝药抗凝活性的“监测”
新型抗凝药不需要监测：新型抗凝药如达比加群和Xa因子抑制剂，剂量与血药浓度和抗凝效应呈线性关系，出血风险不显著，且为固定剂量，半衰期短，不需要常规监测
需评估凝血功能情况：但某些情形下仍需评估凝血功能，如急诊、极低体重或肥胖患者、儿科患者、肝肾功能不佳的患者、出现出血或血栓并发症的患者、外科干预前等
传统出凝血指标：传统出凝血指标如PT/INR和aPTT可能并不完全适合。
六、小结
√ 抗凝治疗是房颤治疗的核心策略之一
√ 应评估抗凝治疗的获益与风险
√ 应根据我国的具体情况推行风险评估
√ 加强高危房颤患者的抗凝治疗具有重要作用
√ 新型抗凝药将逐渐发挥其优势，在抗凝治疗中将占有重要地位
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