2014年AHA/ASA卒中二级预防指南胆固醇治疗理念更新与解读
2014年5月1日，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发布了2014版卒中和
新指南的更新与ACC/AHA胆固醇新指南的精神一致
◢ 不再设立LDL-C目标值：无大型随机对照研究具体地验证卒中/TIA患者应达到怎么的LDL-C目标值；为预防卒中复发而设定LDL-C目标值的获益尚未明确建立。
◢ 不再推荐升高HDL-C的药物治疗：AIM-HIGH、HPS-2 THTIVE、ILLUMINATE、dal-OUTCOMES等多项研究证实升高HDL-C未能带来获益。
指南也强调他汀治疗应达到的目标LDL-C水平尚需探索。SPARCL的事后分析提示LDL-C降至<70mg/dL使卒中风险降低28%（P=0.0018），LDL-C降幅≥50%卒中风险降低了35%，由于该分析为探索性亚组分析，这些结果仅能提示带来更多获益的LDL-C水平（而非把目标水平）。此外，正在进行的治疗卒中达标研究（TST）在近期有缺血性卒中和TIA的患者中评估达到LDL-C靶标水平对血管事件的影响，该研究应该能提供更好的解决方案。
新指南针对两类重要人群分别进行了推荐
（一）卒中/TIA患者
1、针对动脉粥样硬化源性缺血性卒中/TIA：直接推荐使用高强度他汀治疗
◢ 对动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA，且LDL-C≥100mg/dl的患者，无论是否存在其他临床ASCVD的证据，推荐使用高强度他汀治疗以降低卒中和新血管事件的危险（I类推荐，证据级别B）。（依据2013ACC/AHA胆固醇指南的内容修订）
◢ 对动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA，且LDL-C<100mg/dl的患者，无其他临床ASCVD证据，高强度他汀治疗以降低卒中和新血管事件的危险（I类推荐，证据级别C）。（新推荐）
2、针对缺血性卒中/TIA合并其他ASCVD患者：推荐依据2013ACC/AHA胆固醇指南进行管理
◢ 对缺血性卒中/TIA合并其他ASCVD患者，应根据2013ACC/AHA胆固醇指南进行管理包括改变生活方式、饮食控制和推荐的药物治疗（I类推荐，证据级别A）。（依据2013ACC/AHA胆固醇指南的内容修订）
2013ACC/AHA胆固醇指南明确了不同他汀及剂量的治疗强度
2014AHA/ASA指南对卒中/TIA患者强化他汀治疗的推荐源于SPARCL研究，指南强调SPARCL是唯一评估他汀用于卒中二级预防的研究。
SPARCL研究是一项随机、双盲研究，入选患者来自全球200多个研究中心，共4732名患者。主要终点是致死或非致死脑卒中。结果显示，
总而言之，针对缺血性卒中/TIA二级预防，新指南推动他汀治疗模式的改变，治疗目标是降低卒中再发，而非LDL-C达标，并且不再设定目标LDL-C水平。对于缺血性卒中/TIA患者可直接启动高强度他汀治疗。截至目前，阿托伐他汀是唯一被循证证实降低卒中再发的他汀。
（二）颅内外动脉粥样硬化患者
新指南新增主动脉弓动脉粥样硬化章节，认为其是缺血性卒中和TIA的重要病因。对缺血性卒中或TIA并存主动脉弓动脉粥样硬化斑块的患者，推荐他汀治疗（I类推荐，证据级别B）。
◢ 颅内外颈动脉疾病：对所有
◢ 颅外椎基底动脉疾病：对所有近期发生症状性颅外椎基底动脉狭窄的患者，推荐进行常规方式治疗，终点为抗栓治疗、降脂、控制血压和优化生活方式（I类推荐，证据级别C）。
◢ 颅内动脉粥样硬化：对有主要颅内动脉50%-99%狭窄引起的缺血性卒中或TIA患者，推荐血压维持在140mmHg以下和强化他汀治疗（I类推荐，证据级别B）。（依据2013ACC/AHA胆固醇指南修订）
颅内外动脉粥样硬化是缺血性卒中和TIA的重要病因
强化治疗方案
众所周知，斑块的稳定性是影响其危险性的主要因素，因此我们针对斑块依然进展的患者应进行强化降脂、降压、降糖及抗血小板的治疗。既往研究显示，卒中治疗从干预危险因素达标到直接治疗斑块可能减少颈动脉微栓子并显著改善预后，积极检测斑块对诊治动脉粥样硬化疾病意义重大。这些研究结果给予我们很多启示，临床中应关注动脉粥样硬化，积极进行血管检查寻找斑块证据，并以治疗动脉粥样硬化为目标，给予患者足够的治疗。
到目前为止，对于动脉粥样硬化斑块的治疗，他汀积累了丰富的证据，其中包括治疗CIMT，众多研究如下图所示：
从以上内容我们可以得出结论，针对颅内外动脉粥样硬化，指南推荐积极他汀治疗。治疗颅内、颅外和卒中/TIA合并颅内外动脉粥样硬化，阿托伐他汀证据充分。而且，阿托伐他汀在20-80mg剂量范围均可显著改善动脉粥样硬化的进展。
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