中枢神经系统血管炎（Central nervous system vasculitis）是指一类累及中枢神经系统的炎性血管病。此病在20世纪50年代后期被首次描述，包括原发性和继发性。2013年天坛国际脑血管病会议上，来自中国人民解放军总医院神经内科的黄旭升教授对继发性中枢神经系统血管炎的病因、病理、辅助检查和诊治做了深入的剖析，并重点介绍了系统性红斑狼疮和干燥综合征继发的中枢神经系统血管炎。

概述

继发性血管炎，为系统性或全身疾病引起的中枢神经系统损害，包括自身免疫病合并血管炎（系统性红斑性狼疮、风湿性关节炎、硬皮病、皮肌炎、重叠性胶原病和干燥综合征等）和感染、药物及肿瘤相关的血管炎。临床中相对少见。

病因和分类

其发病原因除极少数和微生物的直接感染有关外，多数血管炎可能由微生物感染所诱发的自身免疫异常导致。继发性中枢神经系统血管炎有四大类病因：

1.继发于感染

最常见病因，感染性中枢神经系统血管炎与微生物感染有直接关系，致病菌包括梅毒（螺旋体）、支原体（如肺炎支原体）、细菌（如结核杆菌、肺炎双球菌）、真菌和病毒。任何颅底感染均可入脑导致大血管闭塞或局部血管炎，特别是结核和真菌感染。

梅毒性血管炎近几年较常见，梅毒螺旋体侵犯蛛网膜下腔引起，多数病例起病急，常以偏瘫为主要表现，因而患者多以急性脑梗死就诊；常累及Willis环周围的大中血管，呈不规则、节段性动脉狭窄。

病毒性血管炎以水痘带状疱疹病毒引起的免疫反应性中枢神经系统血管炎最常见。

2.继发于系统性血管炎

较常见病因，包括类风湿性血管炎、Eales病（视网膜静脉周围炎）、Wegener's肉芽肿（Wegener's granulomatosis，WG）并中枢神经系统血管炎、巨细胞动脉炎并脑血管炎、Crohn’s病并脑血管炎、结节性多动脉炎及其他ANCA相关性血管炎引起中枢神经系统血管炎等。其中ANCA相关性血管炎包括Wegener's肉芽肿、嗜酸性肉芽肿性血管炎（Allergic Granulomatosis with Polyangiitis，AGPA）、Churg-strauss综合征（Churg-Strauss Syndrome，CSS）、显微镜下多血管炎（microscopicpoly angiitis，MPA）和结节性多动脉炎。

3. 继发于结缔组织病

原发病包括系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征、类风湿性关节炎、硬皮病、皮肌炎、白塞氏病、重叠性胶原病等。

4.继发于其他原因

包括药物滥用、恶性肿瘤等。

病理

继发性中枢神经系统血管炎病理为血管炎表现：血管壁纤维素样坏死、炎性细胞浸润、渗出以及管腔内血栓形成；在炎症后期出现血管壁的纤维化、动脉瘤形成或血管机化闭塞；对周围脑组织的损害包括炎症对血管的直接损害，及血管壁损害后导致的脑组织梗塞和出血；血管闭塞引起局部脑组织坏死；也可以看到慢性缺血导致的弥漫性脱髓鞘。中枢神经系统弥漫性损害伴随局灶性病变最常见。

临床表现

各种血管炎临床表现类似，主要包括以下3个方面：

1. 头痛：复杂性头痛是最常见的且常常最先出现的症状。

2. 局灶性中枢神经系统损害：包括短暂性脑缺血发作、卒中、偏瘫、颅神经病变、癫痫、共济失调等；血管腔阻塞或血栓形成而引起的脑组织缺血，表现为局灶或多灶性脑梗塞，伴或不伴有出血改变。

3. 弥漫性脑损害症状：可出现一过性意识水平改变、认知功能障碍、惊厥等。

辅助检查

1.病理检查

脑病理活检是诊断的金标准。继发性中枢神经系统血管炎脑活检敏感性很低，尸检证实的病例中活检假阴性率约为25%。炎症性血管病变可累及脑实质及软脑膜任何直径的血管；常将非优势半球的颞极作为取材部位。

2. 血管造影

无特异性表现，可发现多发性血管交替狭窄和扩张。经病理证实的病例中仅有10-20%血管造影出现异常。

3.头颅MRI和CT

CT与MRI作为一类非创伤性检查对诊断有一定的帮助，其异常改变缺乏特异性。MRI较CT更为敏感，MRI最常见的表现是广泛的皮层和白质的损害；可见皮层和皮层下单发或多发病灶，伴大小不等的出血灶；病灶可类似脱髓鞘改变。

4.病原学检查

感染性血管炎当根据需要进行相关的血清学试验；脑脊液检查包括特定的微生物学染色培养和血清学试验。

梅毒性血管炎常出现梅毒相关抗体或抗原的阳性，如梅毒血清特异性抗体（AntiTP）、梅毒快速血清反应素（RPR）等；可出现脑脊液蛋白升高、寡克隆区带阳性等，但无特异性。

水痘带状疱疹病毒感染继发血管炎亦可见血液和脑脊液病毒感染相关指标阳性。

诊断

继发性中枢神经系统血管炎诊断非常困难，没有明确的诊断标准，和许多其他神经系统疾病一样，需要进行排除性诊断。

需要进行详细的病史采集和体格检查，可疑的患者做血管炎相关的全面的实验室检查；若有血管炎相关检查阳性，需做病理学检查。其诊断主要依靠患者的临床表现、组织活检和血管造影，综合判断。

感染性血管炎必须找到微生物感染的直接或间接证据。

治疗

可参照原发疾病的诊治指南和专家共识制定治疗方案。其原发病的治疗至关重要。

由于肿瘤和细菌感染均可以引起继发性中枢神经系统血管炎，所以在没有明确诊断以前，应当避免盲目使用免疫抑制剂。

对于微生物感染导致的中枢神经系统血管炎必须在诊断明确后采取相应的抗微生物药物治疗。

对自身免疫性血管炎的治疗首选联合应用皮质激素和环磷酰胺。

对于颅内压增高、癫痫及高热等给予相应对症处理。

系统性红斑狼疮继发的中枢神经系统血管炎

SLE是一种弥漫性、全身性自身免疫病，可累计中枢神经系统导致神经精神性狼疮（NPSLE）。NPSLE是SLE的中枢神经或周围神经系统的弥漫性或局灶性受累而导致的一系列神经精神性临床表现的综合征。约40%在发病时即出现神经精神性症状，63%出现在SLE确诊后的第一年内。28-40%的病例出现中枢神经系统症状（青年患者14-80%，儿童患者82-95%）。

病因是多方面的，可有多种自身抗体及细胞因子参与引起微血管病变，如肿瘤坏死因子、白介素6、8、10等。发病机制与补体激活有关。病理可见弥漫性损害，可见多灶性微梗死、皮层萎缩，少数情况可见大的梗死、出血灶；部分可见缺血性脱髓鞘，如斑片状MS样的脱髓鞘。头颅MRI可见弥漫性脑缺血相关的表现、脑萎缩等。

临床表现多种多样。75-80%病例可见认知障碍，69-74%出现情感障碍，39-61%出现头痛，8-18%出现癫痫，2-8%发生卒中，3-5%出现精神症状，1.5-2.1%出现脑神经病。

实验室检查缺乏敏感性和特异性。40-80%患者MRI异常，但表现缺乏特异性；影像学检查可见脑实质及胼胝体体积减少，且减少程度与患者的病史、认知障碍轻重及是否出现其他中枢神经损害相关；MRI可见脑室周围白质局灶性病变及皮层下白质病变，皮层萎缩较常见，可见脑室扩张；部分病例可出现明显海马萎缩，与病程、皮质类固醇的使用剂量及其他中枢神经系统损害的数目相关。文献报道，诊断9个月内的患者，18%出现脑萎缩，8%发现局灶病变，提示SLE诊断之前可能已经有脑部病变。

诊断依靠临床表现、体格检查、病理表现和影像学检查进行全面的评估，排除其他原发性疾病。

干燥综合征继发的中枢神经系统血管炎

干燥综合征(Sjogren's syndrome，SS)是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病，可出现多系统损害的症状，神经系统受累并不少见。累及神经系统以周围神经损害为多见，多发性单神经病为主；不论是中枢或周围神经损害均与血管炎有关。20%的患者可出现明显的神经系统损害，其中至少25%以中枢神经系统症状为首发表现。

病变可累及脑、脊髓，可出现类似多发性硬化的表现，如急性、慢性起病的脊髓病表现及原发进展的神经功能缺损等。目前的发病机制尚不清楚。

脑部病变主要包括局灶性和弥漫性病变，局灶性病变主要表现为失语、癫痫发作、构音障碍、视觉减退、局部感觉和运动异常；弥漫性病变主要表现为亚急性或急性脑病、无菌性脑膜脑炎、心理和认知障碍。累及脊髓，多表现为急性横断性脊髓炎、慢性进行性脊髓病和神经源性膀胱，急性横断性脊髓炎有时可为干燥综合征及其他免疫病，如红斑狼疮的首发表现。

点击进入专题：2013天坛国际脑血管病会议

更多阅读：

1.[TISC 2013]中枢神经系统血管炎面面观

2.[TISC 2013]姚生：血管炎相关神经肌肉病

3.原发性中枢神经系统血管炎诊断和治疗标志物

4.干燥综合征神经系统病变

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