由首都医科大学急诊医学系主办的第4届首都急诊医学高峰论坛于8月26—28日在北京召开。来自全国及海外的2000多名急诊界医师和专家齐聚北京，就急诊领域近年来的热点及前沿问题进行了热烈交流与讨论。此次急诊医学高峰论坛的主题是“新视野、新技术、新平台”。论坛共设15个专场，涵盖近一百个专题。本文选取“急危重症诊治的经验与教训”分论坛的部分精彩内容，第一时间再现与会专家的观点碰撞。

急危重症患者的肠内外营养支持

急危重症患者的肠内外营养支持是急诊科的常用治疗方案。来自中南大学湘雅医院的李小刚教授就“急危重症患者的肠内外营养支持”做了新的阐述，引起与会医生的热烈讨论。他指出，危重患者在病因治疗的同时，营养支持常常成为综合治疗中的一个重要组成部分。由于创伤、感染或器官功能障碍等因素引起代谢改变等原因，急危重症患者大多数处于高代谢状态。高代谢状态本身也是导致营养衰竭、免疫力下降、组织细胞损伤、多器官功能障碍的重要因素。在多重因素的作用下（其中感染是引起高代谢状态最重要的原因），全身神经内分泌功能异常，儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、胰高血糖素等分解激素的释放大量增加，导致肌肉、蛋白质、脂肪的分解增加；糖异生增多，血糖升高、机体处于负氮平衡状态。机体整体代谢异常。从而影响器官的能量代谢，导致脏器功能损害。进而引起胃肠功能紊乱。

李小刚认为，对于危重症患者营养支持治疗首先需进行营养状态评估，合理安排方法和时间；其次要因人而异，因病而异，按需计算确定营养成分及量；营养支持首选肠内营养（EN）。对于胃肠功能紊乱、进食不足者。尽早实施胃肠外营养（PN）。一旦胃肠功能恢复，应及时过渡至EN。

有代表询问：“如何准确评估何种状态的重症患者需要胃肠营养支持治疗？”李小刚总结出以下几个方面：（1）人体测量，如体重、皮褶厚度、上臂围与上臂肌围；（2）生化指标，如血浆白蛋白、前白蛋白、血清转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、纤维结合蛋白（最敏感）；（3）免疫指标。如总淋巴细胞计数（TLC）、皮肤迟发性超敏反应（SDH）。这些评估项目对于衡量重症患者是否需要胃肠营养支持治疗意义重大。

全胃肠外营养（TPN）和EN的适应证、途径、内容物、量等方面有差别。作用特点和效果也有不同。二者在有效性方面没有明显的优劣差异，但是在费用、安全性、肠道维护和免疫屏障、感染发生率等方面有显著差异。在临床治疗中，应该把“避免僵化思维，强调因人而异，突出个人智慧”作为TPN和EN的总原则。

在目前传统临床急危重症患者的肠内外营养支持治疗基础上，李小刚还谈到了一些近年来国际上的新方法。首先是免疫营养，即以特定方式刺激免疫细胞，维持正常、适度的免疫反应。减轻有害或过度炎症反应，同时能保护肠屏障功能完整性而减少细菌移位的营养支持；其次是生态营养，即在传统EN基础上补充某些成分。具有拮抗作用。减少致病菌的过度生长，同时能改善肠道内环境，达到维护肠道微生态及肠道功能、改善机体营养状态及抗病力、减少危重患者感染率的目的；最后是生态免疫营养，即在免疫营养支持治疗的基础上，应用以益生合剂为主的生态制剂，增强营养支持的效果，减少与EN有关的并发症及降低危重患者感染率，改善患者预后。在具体药物方面，李小刚提到了生长激素。它能促进蛋白质合成和细胞的增殖及修复；改善氮平衡，改善心脏和肝硬化门静脉高压手术后患者的蛋白质代谢。谷氨酰胺则是快速生长和分化的肠黏膜上皮细胞的重要燃料和能量合成底物，是维持肠黏膜结构、胃屏障和免疫功能及微生态环境的重要调节因子。此外，L-精氨酸在急性重症胰腺炎（SAP）并发肺损伤中具有一定的治疗作用。这些新策略和前沿方法也是会后记者采访时，与会代表反响最大的热点所在。

急诊应用抑酸剂的利与弊

首都医科大学附属北京友谊医院急诊科王宇主任在谈到“急诊应用抑酸剂的利与弊”时，从多角度进行了分析。他指出，临床上抑酸剂常常应用于：上消化道出血（消化道溃疡、食管胃底静脉曲张破裂等引起）的治疗；各种危重症时应激性黏膜病变（应激性溃疡）的预防与防治；以及冠心病经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，阿司匹林/氯吡格雷/抗凝治疗的联合应用；应用非甾体抗炎药（NSAIDS）、糖皮质激素和免疫抑制剂时；慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并呼吸衰竭时。抑酸剂止血的主要机制是降低酸浓度，使消化液pH值升高，从而降低胃蛋白酶原活性，进而降低胃蛋白酶活性，抑制纤维蛋白血栓溶解，起到止血作用。pH值升高，血小板聚集率增加，能起到间接止血作用。

在获得抑酸剂急诊疗效的同时，急诊临床中是否普遍存在应用抑酸剂时间过长的问题？王宇指出，目前的情况是，我国《应激性溃疡防治建议》尚未明确预防应激性溃疡（SU）停药指征，美国急诊科医师多以患者可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为指征。而北京友谊医院SU预防用药疗程多维持至患者出院前。这仍是值得研究和商榷的临床用药问题。针对有代表提出“是否质子泵抑制剂（PPl）一定优于H2受体拮抗剂”，王宇认为PPl在抑酸强度及持久性方面优于H2受体拮抗剂。PPl对中重度酸相关疾病[出血、反流性食管炎（RE）]疗效更好；对轻度酸相关疾病[溃疡、NSAIDS、非糜烂性反流病（NERD）]，疗效与H2受体拮抗剂相近；对功能性消化不良（FD）及预防SU，疗效与H2受体拮抗剂相近。但是长期使用抑酸剂可以导致胃酸过少，改变亚硝酸盐、维生素C和细菌定植的水平，促进细菌亚硝酸化反应；同时还可能使胃黏膜萎缩加重，甚至增加胃癌发生危险；增加肱骨骨折的危险；增加社区获得性难辨梭状芽孢杆菌腹泻风险；是社区获得性肺炎的独立危险因素。但是对于是否增加医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎的发生率、病死率，目前尚无定论。

抑酸剂是急诊医生治疗上消化道出血、其他酸相关性疾病、防治应激性溃疡的有力武器，在预防SU方面利大于弊。应始终坚持以治疗原发病为核心，早期进行EN，避免过长时间应用抑酸剂。

急诊危重症体液复苏评价指标新解读

北京中日友好医院急诊科张国强主任对“急诊危重症体液复苏的得与失”这个急诊科常见问题进行了新解读。他在讲到急诊危重症体液复苏评价指标时强调：血压、心率、休克指数、尿量、全身表现等是传统的评价指标。休克的本质在于微循环障碍，单纯的血压并不能准确反映器官的灌注和代谢状况。他形象地描述：“休克深藏于组织中，不可能仅通过听心音和测血压发现休克”。中心静脉压（CVP）正常值为8-12mmHg（1mmHg=0.133kPa），反映心脏前负荷和心功能。如果<8mmHg，提示心脏前负荷不足；>12mmHg，常提示心脏前负荷过多，或心功能不全。患者处于低血容量状态时，下腔静脉随呼吸运动产生的管径变异会明显增加，因此下腔静脉变异率也是液体复苏重要评价指标之一。血乳酸异常是组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反应低灌注和休克的严重程度。此外。中心静脉血氧饱和度反映内脏血管床的灌注和氧供需情况，也可作为液体复苏的评价指标之一。

（《中华医学信息导报》2011年第17期 张亮）

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