作者：复旦大学附属肿瘤医院 李进
大肠癌分子机制的深入探讨为研究靶向药物的应用打下了基础，靶向药物在大肠癌的应用进一步提高了患者的无进展生存时间和总生存期。小分子靶向药物在晚期大肠癌的疗效也在临床研究中不断探索，目前已经取得了引人注目的进展。分子标志物的探索更为大肠癌的分子靶向治疗提供了个体化治疗的有力的支持。但就目前来说，化疗仍然是大肠癌治疗的主要方式，分子标志物用于化疗的疗效预测已具有可靠的临床证据，也成为未来十年内的重要工作。多项大规模临床研究已证实仅K-RAS 野生型患者可从抗EGFR单克隆抗体的治疗中获益，K-RAS 基因因此成为结直肠癌个体化治疗中第一个明确的疗效预测因子。但是，分子靶向药物的临床研究并非一帆风顺。今年，PI3K/AKT 抑制剂perifosine 首次在大肠癌亮相就惨遭失败，未能扫除B-RAF 基因抑制剂vamurafenib 失败带来的阴影。靶向药物的开发仍需要艰辛的探索。
分子靶向药物的问世给肿瘤给肿瘤治疗带来了全新的面貌。全球范围内掀起了靶向研究的热潮。目前，已经成功上市的和在研的分子靶向药物超过了300 种。除了伊马替尼外，crizutinib 是第二个具有震撼作用的靶向药物。而生物标志物对靶向药物的指导作用也越来越凸显其重要性。正是由于分子靶向药物的特点使得肿瘤的药物治疗比以往任何时候都得到了广泛的重视。
与其他实体瘤一样，转移性结直肠癌患者的生存进一步改善也得益于靶向药物的应用，其生存期已经从联合化疗的20 个月左右提高到30 个月。目前，单克隆抗体联合化疗已经成为转移性结直肠癌的最重要的治疗手段，在没有损害患者的生活质量的前提下有效延长了患者的生存。但是，大肠癌的姑息治疗方面，分子靶向药物尚未改变化疗药物为主导的局面。需要强调的是，通过化疗联合靶向治疗，更多的病人获得了根治性切除的机会，从而为延长大肠癌的五年存活率做出了重要的贡献。
一、 转移性结直肠癌的化疗
（一） 基础联合化疗
分子靶向治疗的进展尚没有从根本上撼动化疗的主导地位，到目前为止化疗仍是晚期结直肠癌的主要治疗手段。5-FU单药开启了结直肠癌化疗时代，几十年过去了，以5-FU 为基础的联合化疗目前仍然是转移性结直肠癌的主要治疗选择。二十年来，大量的临床数据证明，持续静脉滴注的5-FU 联合伊立替康或奥沙利铂均是可靠的晚期大肠癌治疗的有效联合方案。同样，口服的卡培他滨模仿了5-FU 静脉持续滴注的药动学，其疗效等同于氟尿嘧啶，临床应用更方便，骨髓毒性更低。而联合化疗的主要问题便在于与患者是否能够有机会暴露于包括氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康等所有有效药物。
为了克服化疗的毒性，维持化疗同样在大肠癌获得认可。来自OPTIMOX 研究的结果表明可以采用间断化疗（氟尿嘧啶维持）的方法缓解奥沙利铂的神经毒性累积作用。而这种打打停停的化疗方法可能会减少持续治疗引起肿瘤耐药的风险，因此对奥沙利铂治疗敏感的患者显得更有意义。伊立替康带来的腹泻副作用同样是人们关注的重点。2011 年ASCO报道的研究结果显示，通过筛选UGT1A1 的基因多态性，6/7型表达的患者给予FOLFIRI 方案腹泻的不良反应大大下降。但对于中国人，伊立替康引起的腹泻率并不高，特别是二周方案的FOLFIRI，其伊立替康的用量已经大幅度较三周方案降低，严重的腹泻发生率在广泛应用易蒙停的基础上基本很少见。因此，UGT1A1 基因多态性的检测的意义似乎并不显得如西方那样重要。
（二） 三药联合方案
Grouthy 等对多个研究晚期结直肠癌的Ⅲ期临床试验分析后发现，接受所有三种药物治疗的患者比例越高，总生存时间越长。两项欧洲大型Ⅲ期临床研究比较FOLFOXIRI 与FOLFIRI 方案后则得出了不同结论：来自Falcone 的GONOFOLFOXIRI研究结果显示FOLFOXIRI 治疗组的RR（60% 对34%；P<0.0001），R0 转移灶切除率（15% 对6%；P= 0.033/0.017）均较FOLFIRI 治疗组明显提高，同时，三药联合治疗组的中位PFS（9.8 个月对6.9 个月；P=0.0006）及OS（22.6 个月对16.7个月；P=0.032）也显著延长。该研究最新的随访结果显示FOLFOXIRI 组患者的5 年无进展生存率和5 年生存率分别达到了16% 和33%，证实了三药联合方案良好的疗效。
尽管Falcone 的研究中FOLFIRI 治疗组的患者仅67% 接受了含奥沙利铂的后续治疗，可能一定程度上影响了该组病人的生存期，但由于R0 转移灶根治性切除是影响Ⅳ期患者预后的主要因素之一，对于可以耐受且有可能获得二次转移灶切除的患者，三药联合方案可能是更加有效的一线治疗方案，并让更多患者获得长期生存。这一方案对于各种原因无法应用单克隆抗体的患者来说，仍然有机会获得比二药方案更多的根治性切除机会。
但是，值得注意的是，三药联合方案的毒性相当大，不适合于老年患者和体质较差的患者。最近一项系统综述对这两项研究的数据联合分析后发现，虽然FOLFOXIRI 组在RR，R0 转移灶切除率，PFS 和OS 方面均优于FOLFIRI 方案，但毒性反应也明显增多。此外，对于无法获得根治性切除的患者也不推荐这一方案，因为方案本身并不延长患者的生存，它对生存的影响主要体现在是否能够获得二次切除的机会上。
（三） 5-FU 替代药物
口服氟尿嘧啶制剂的开发利用了静脉持续滴注5-Fu 的优点，有效维持了血浆浓度，提高了治疗指数，降低了骨髓抑制的毒性。TREE 研究在比较奥沙利铂联合不同氟尿嘧啶类药物治疗晚期大肠癌的有效性和安全性后证实了口服卡培他滨替代5-FU 并不影响患者疗效和生存。卡培他滨联合奥沙利铂似乎更多地被临床所接受，而单周或双周卡培他滨联合依立替康的方案用于一线治疗的Ⅱ期临床研究也取得了不错的疗效，但目前这些方案均缺乏大规模的Ⅲ期临床研究证据，有待进一步探索。S-1 在大肠癌的探索是目前的新热点，这方面的探索主要在日本、韩国和中国等亚洲国家。S-1 联合奥沙利铂的一期临床试验，初步证明了二药联合的治疗大肠癌的可行性。随后，2011 年ASCO 上，PARK 等发表了一项关于S1联合奥沙利铂方案对比XELOX 治疗晚期结直肠癌的随机Ⅲ期临床研究。S-1 联合奥沙利铂组和XELOX 组的PFS 分别为7.1m 和6.3m（P=0.087），OS 为20.9m 和19.9 个月（P=0.530）。两组的毒性反应也没有差别。除了，奥沙利铂外，伊立替康也被应用与S-1 进行联合，但尚需要进一步提供更多的临床数据进行证实。从目前的结果来看，S-1 未来有可能成为结直肠癌治疗的又一选择，但需要Ⅲ期临床试验来进一步证实。
二、 单克隆抗体
转移性结直肠癌治疗的最重大进展就是分子靶向药物的应用。分子靶向治疗对改善晚期患者预后的积极作用已被多个大型随机对照研究证实。单克隆抗体在目前晚期结直肠癌的分子靶向治疗中占据了主要地位，包括抗VEGF 单克隆抗体贝伐珠单抗（bevacizumab，avastin）和抗EGFR 单克隆抗体西妥昔单抗（cetuximab，erbitux）和帕尼单抗（panitumumab，vectibix）。小分子靶向药物近期也进入人们的视野，最引人注目的是perifosine 和regorafenib。
（一） 贝伐珠单抗
作为第一个被批准治疗晚期结直肠癌的单克隆抗体，贝伐单抗联合化疗在一线治疗中的地位已被认可。作为贝伐珠的注册临床试验，Hurwitz 报道的一项大型Ⅲ期研究结果显示贝伐单抗与IFL 方案联合治疗组较单纯IFL 方案组的中位OS 和PFS 分别延长了4.7 个月（HR=0.66，P <0.001）和4.4个月（HR=0.54，P <0.001），首次证明抗血管形成药物能够在传统细胞毒药物治疗的基础上进一步提高疗效，延长病人的生存时间。但来自随机对照NO16966 研究的结果却显示，尽管在XELOX/FOLFOX 一线治疗中加用贝伐单抗显著提高了患者的PFS（9.4 个月对8.0 个月，P=0.0023），转移灶二次切除率和患者总生存却并未得到改善，这提示我们贝伐单抗联合FOLFOX 方案的一线治疗前景仍需进一步考察。虽然联合奥沙利铂的一线治疗方案在总生存上尚不令人满意，但在依立替康一线化疗失败的病人中，贝伐单抗联合FOLFOX4 二线治疗在不增加额外毒性的前提下明显延长了患者的总生存期（12.5 个月对10.7 个月，P=0.0024），体现其在二线治疗中联合奥沙利铂的安全有效。
No16966 研究的进一步分析提示，贝伐联合FOLFOX 一线治疗并未体现优势的原因可能与贝伐单抗未能持续使用至疾病进展有关。针对是否应当延长贝伐单抗使用的争议，BRiTE 临床研究通过大样本的临床观察，分析了疾病进展后继续使用贝伐单抗的有效性，结果显示一、二线贝伐单抗联合治疗失败后继续使用含贝伐单抗的治疗能显著延长患者的OS（HR=0.48，P<0.001），从而支持了贝伐的延长应用。2012年ASCO 会议上，Dirk Armold 发表了TML 研究结果。TML 研究是目前全球首个针对mCRC 靶向药物跨线治疗的Ⅲ期随机对照研究，共纳入820 名一线使用贝伐珠单抗联合标准化疗（奥沙利铂为基础或者伊立替康为基础）治疗后进展的mCRC 患者，疾病进展后随机分组进入单用化疗组或者贝伐珠单抗联合化疗组（其中化疗方案均根据一线化疗方案进行更换）。其主要研究终点—疾病进展后中位总生存期获得明显延长（OS 11.2个月vs 9.8 个月，HR=0.81，P=0.0062），次要终点随机分组后的PFS 也有明显改善（5.7 个月vs 4.1 个月，HR=0.68，P<0.0001）。
上述结果表明，贝伐珠单抗联合标准化疗的跨线治疗可明显改善生存期（OS 和PFS），使死亡风险下降19%，疾病进展风险下降32%。这使得贝伐珠单抗成为目前首个在mCRC跨线治疗获得OS 延长的靶向治疗药物。
但是，对于经一线及二线化疗后进展的患者，贝伐单抗的三线疗效并不理想。2006 年报道的一项多中心Ⅱ期临床试验表明，经依立替康和奥沙利铂治疗后肿瘤进展的患者，贝伐单抗联合FU/LV 治疗的客观反应率在审查者评估中仅为4%，在第三方独立机构回顾中只有1%。
在2012 年ASCO 会议上另一项关于贝伐珠的报告是GERCOR DREAM 研究。该研究以贝伐单抗联合厄洛替尼作为一线获益后的维持治疗，同样获得了维持治疗PFS 延长1.2个月的成绩（4.6 个月比 5.8 个月，HR=0.73）。但获益后维持和失败后的跨线是两个不同的概念，我们还需要综合患者的经济负担和所获得的利益来进行平衡，以使得社会成本的支出和贡献达到有价值性。
（二） 西妥昔单抗
在另一类单克隆抗体中，抗EGFR 的单抗- 西妥昔单抗已被批准用于晚期结直肠癌的一线和二线治疗。西妥昔单抗的注册临床试验是从化疗失败的患者开始的，BOND 研究显示了西妥西单抗联合依立替康治疗依立替康耐药病人的良好疗效，随后一系列临床研究进一步证实了西妥昔单抗单用或联合依立替康用于化疗耐药患者的有效性。西妥昔单抗除了皮疹和甲沟炎之外，其他毒性几乎可以忽略，这在临床上非常受欢迎，因为联合化疗之后几乎不增加任何毒性。在一线治疗方面，CRYSTAL 和OPUS 两项大型随机对照研究的结果评价了西妥昔单抗联合标准FOLFIRI 和FOLFOX 方案的一线疗效。CRYSTAL 研究结果表明，西妥昔单抗与FOLFIRI方案的联合一线治疗显著降低了疾病进展风险（HR=0.85，P=0.048），增加了总反应率（HR=1.4，P=0.004），联合治疗组的转移灶二次切除率也有明显提高（P=0.003）。随后，对该研究的回顾性分析显示仅K-RAS 基因野生型的患者能从西妥昔单抗的联合治疗中获益。OPUS 研究对比了西妥昔单抗联合FOLFOX 方案与单用FOLFOX 方案一线疗效后得出与CRYSTAL 研究的类似结果，即西妥昔单抗联合标准的一线化疗提高了晚期结直肠癌的治疗效果，改善了患者生存，且仅对KRAS 野生型患者有益。
然而，最近报道的一项MRC COIN 研究得出的结果却与OPUS 研究相反，以奥沙利铂为基础的化疗方案（FOLFOX 或XELOX）联用西妥昔单抗治疗非但并未改善K-RAS 及B-RAF野生型患者的OS（17.9 个月对17.0 个月，P=0.68），甚至PFS也未见显著获益（均为8.6 个月，P=0.60），仅在RR 上获得了优势（59% 对50%，P=0.015）。NORDIC Ⅶ 的研究结果更是让西妥昔联合奥沙利铂方案的处境雪上加霜。刚刚推出的NCCN 2012 V1 版指南将FOLFOX 联合西妥昔单抗从结直肠癌一线治疗中删除，就是因为从COIN 和ORDICVII 两项研究结果提示，奥沙利铂可能也不是西妥昔单抗的理想化疗配伍方案。现在尚无法解释为何这两项试验出现与OPUS 和CELIM 研究中截然相反的结论。在中国进行的ailor 临床研究将入组400 余例中国大肠癌患者以确定在中国人群中西妥昔单抗与奥沙利铂为主的化疗方案联合的可行性。但至少目前，晚期大肠癌患者选择接受西妥昔单抗联合含奥沙利铂的化疗方案仍需谨慎。
（三） 帕尼单抗
作为另一个抗EGFR 单抗，帕尼单抗目前被批准用于一、二线化疗失败后的单药治疗，其在中国的注册临床试验已经开始。已有报道显示帕尼单抗单药治疗既往化疗失败的晚期大肠癌对患者的PFS 和RR 有明显的改善作用，且仅限于K-RAS 野生型患者。最近的两项研究分别对帕尼单抗联合用药用于晚期大肠癌一线及二线治疗的疗效进行了评价。2011ASCO 上报道了PRIME 最新结果显示，在既往未接受过化疗的ECOG PS 0-2 分的转移性结直肠癌患者中，帕尼单抗联合FOLFOX4 的一线治疗方案可以显著延长KRAS 野生型患者的无进展生存期（PFS：10 个月vs 8.6 个月；风险比［HR］=0.80；P=0.01），提高客观缓解率（ORR：57% vs. 48%，P=0.02），OS 有延长的趋势（23.9 个月vs 19.7 个月，HR=0.88，P=0.17）。FOLFOX4 治疗中有更多的患者在疾病进展后接受了抗EGFR 治疗，可能对最终OS 结果有影响。这与近期西妥昔单抗联合奥沙利铂的负面结果完全相反，似乎在联合奥沙利铂的抗肿瘤机制上与西妥昔有所不同。
针对EGFR 的单抗有一个共同的特点，就是对于KRAS突变型患者，帕尼单抗联合治疗疗效同样很差，甚至劣于单独化疗。该研究结果也再一次提示，在使用EGFR 单抗时，KRAS 状态是非常重要的一个预测因素。另一项有关帕尼单抗联合FOLFIRI 二线治疗的研究结果也表明联合帕尼单抗显著延长了K-RAS 野生型患者的PFS，但OS 未得到明显改善。这些结果说明，我们还需要开展更多临床研究，进一步评价帕尼单抗在改善患者远期生存上的作用。
（四） Aflibercept（VEGF-trap）
联合FOLFORI 方案二线治疗mCRC 的VELOUR 研究的亚组结果公布，该结果提示aflibercept 二线治疗mCRC 的获益可能与一线是否曾使用贝伐珠单抗不相关。
三、 小分子靶向药物
随着小分子靶向药物研究的在肺癌、乳腺癌等方面的成功进展，围绕针对EGFR 和VEGFR 的酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors，TKIs）在晚期大肠癌一、二线治疗中的疗效也开展了一系列临床研究。以埃罗替尼（erlotinib）和吉非替尼（gefitinib）为代表的EGFR 特异性TKIs 开始在部分Ⅰ/Ⅱ期临床研究中联合一线或二线标准化疗方案治疗晚期大肠癌中进行了探索，但目前尚需大规模Ⅲ期临床研究对其确切疗效进一步考察。
（一） vadetanib
在另一类针对VEGFR 的小分子靶向药物中，率先进入Ⅲ 期临床试验的vatalanib（PTK787）在CONFIRM-1 研究中并未显示出其一线联合治疗在改善PFS 方面的优势。尽管CONFIRM-2 研究证实了vatanib 二线联合治疗对PFS 的改善，但患者的OS 却并未得到延长。虽然vatalanib 在治疗晚期大肠癌中未获得良好效果，但其他小分子靶向药物仍在深入开展研究。
（二） regorafenib
regorafenib 单药三线治疗mCRC 较安慰剂可明显改善OS 和PFS 等。
（三） linifanib
是一种VEGF/PDGF（血小板源性生长因子）受体的抑制剂。Ⅱ期研究表明linifanib 联合mFOLFOX6 方案二线治疗mCRC 相对于贝伐珠单抗联合mFOLFOX6 方案未能改善PFS和OS。
（四） perifosine
另外，新药perifosine+ 卡培他滨治疗难治性mCRC 的Ⅲ期研究宣告失败。Perifosine 作用于PI3K/Akt 途径，可抑制NF-kB 的核移位和通路激活。既往Ⅱ期研究中曾经发现pefisofine+ 卡培他滨联合治疗难治性mCRC 较卡培他滨单药可明显改善TTP 和OS，但最终Ⅲ期研究提示这一联合治疗并不能较单药治疗获益。
四、 分子标记物
随着分子靶向治疗的深入探索，人们已经认识到，特定的生物标志物能够预测疗效和预后。在大肠癌方面最有价值的分子标志物就是K-RAS 基因的状态。K-RAS 基因已成为公认的抗EGFR 单抗治疗的疗效预测因子是从Crystal 临床研究中得到确认的。K-RAS 基因突变存在于约30%-50% 的结直肠癌中，这一点东西方人群中似乎差异不大。K-RAS 基因突变的患者接受EGFR 单克隆抗体，治疗的疗效不佳。因此，所有准备接受抗EGFR 抗体治疗的转移性结直肠癌患者都必须进行K-RAS 基因突变的检测。基因的突变分为有意义突变和无意义突变，如果检测到KRAS 基因在12 位密码子存在突变，K-RAS 被激活，这些患者将对EGFR 抗体耐药，不应接受抗EGFR 抗体治疗，如果是13D 突变则情况有所不同。2011 年ASCO 年会上，Tejpar 报道的关于KRAS 对转移性结直肠癌一线化疗联合西妥昔单抗治疗影响的研究提示，K-RAS 13D 突变的患者仍能从一线化疗联合西妥昔单抗中获益，但获益较KRAS 野生型患者低。
抗EGFR 单抗耐药患者中K-RAS 突变率仅仅是一部分，这表明K-RAS 可能并不是唯一的预测因子。表皮调节素（epiregulin，EREG）和角化细胞内分泌因子（amphiregulin，AREG）作为EGFR 的长效结合配体也引起了研究者的关注。最近的几项研究均显示在K-RAS 野生型患者中，EREG/AREG 高表达患者接受西妥昔单抗治疗有较高的治疗有效率和较长的生存时间，这也预示EREG/AREG 高表达有着成为西妥昔单抗疗效的阳性预测因子的可能性。另外，CRYSTAL 研究的回顾性分析表明，BRAF 基因的突变同样与较差PFS 和RR 相关，K-RAS和B-RAF 均为野生型的患者可从联合西妥昔单抗的一线治疗中进一步获益，由此说明在K-RAS 野生型患者中B-RAF 突变可能是西妥昔单抗的阴性疗效预测因子。但是，由于受到样本量和回顾性研究的限制，目前并不推荐采用常规检测BRAF 基因状态来指导西妥昔的临床用药，我们期待进一步的前瞻性研究结果来证实这些分子标记物的疗效预测意义。
总结与展望：
随着更多细胞毒性药物的问世和分子靶向药物的发展，转移性结直肠癌的治疗在短时间内取得了巨大进步。FOLFOX 或FOLFIRI 成为新一代的标准一线治疗方案，同时可互为二线治疗；对于转移灶有潜在切除可能且能够耐受的年轻患者，三类细胞毒药物的联合治疗可能更加有利。目前用于结直肠癌的两类单克隆抗体西妥昔单抗、帕尼单抗及贝伐单抗在联合治疗中不仅能提高治疗有效率，还能进一步延长患者生存，改善患者生活质量的同时并不明显增加药物毒性作用。对结直肠癌发病及进展分子机制的深入研究明确了K-RAS 基因对于抗EGFR 单抗的疗效预测作用，向着结直肠癌的个体化治疗方向又迈进了坚实的一步。此外，更多小分子靶向药物的开发和应用将给更多晚期患者带来新的希望。包括口服多激酶抑制剂perifosine 和regorafenib 的临床研究计划VELOUR 和CORRECT 研究的主要结果已分别在2011 年ESMO 和2012 年ASCO GI 大会上公布，2012 年ASCO 会议上进一步更新了数据。虽然regorafenib 治疗化疗耐药的大肠癌的OS 仅仅延长1.4 个月，但regorefenib 成为历史上有效应用于晚期大肠癌的第一个小分子靶向药物将载入史册。未来的研究还将进一步优化现有治疗方案的治疗顺序和用法用量，同时不断发现新的预后及疗效预测因子，并针对不同患者实施最佳的个体化治疗，帮助患者提高疗效和生活质量，获得更长的生存时间。
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
