李小梅：2012年EAPC癌痛治疗指南解析
发布时间：2012-08-23 | 来源：医脉通
关键词：
2012北京国际疼痛论
第六届全国临床疼痛学术会议
癌痛
阿片类药物
2012北京国际疼痛论暨第六届全国临床疼痛学术会议于8月18-19日在北京国际会议中心召开。8月19日下午的“癌痛论坛上”，来自北京军区总医院的李小梅教授，报告了“2012年EAPC癌痛治疗指南解析”。
2012年EAPC癌痛的阿片类药物治疗指南（指南全文）
指南主要内容
1.第二阶梯药物
轻至中度疼痛及规律口服Aceta或NSAID仍不能满意控制者，联合二阶段药物可增效
低剂量第三阶梯药物（如吗啡或羟考酮）可视为第二阶梯药物
对于轻至中度疼痛患者，数据支持首选第二阶梯药物为初始治疗
轻至中度癌痛可选择低剂量第三阶梯药物起始治疗
曲马多 仅属第二阶梯药物：单药或与对乙酰氨基酚联合使用；每日剂量不超过400mg
氢可酮 仅属第二阶梯药物：在某些国家可作为可待因的替代品
吗啡 低剂量（每日剂量≤30mg）时属于第二阶梯药物
氢吗啡酮 低剂量（每日剂量≤4mg）时属于第二阶梯药物
羟考酮 低剂量（每日剂量≤20mg）时属于第二阶梯药物，可单药，也可与对乙酰氨基酚联合使用
2.第三阶梯药物
口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐作为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗。
3.阿片滴定
即释或缓释剂型的口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定
无论采用这两种剂型中的哪一种进行阿片剂量滴定，都应按需给予即释型阿片作为补充药物治疗爆发痛
4.阿片透皮吸收剂型
芬太尼和丁丙诺啡贴剂治疗是无创、有效的，对于不能口服药物的癌痛患者而言，可能是第三阶梯药物中的更好选择
一般被看做是口服吗啡的替代药物，但药代动力学复杂、半衰期长且不可预期，需施行谨慎的个体化滴定策略
口服美沙酮常作为阿片转换时的药物选择
美沙酮应由使用经验的专科医师使用
6.阿片转换
推荐：患者应用第三阶梯药物止痛时，如疼痛不能有效控制，且副作用严重和/或难以有效治疗时，可能会从阿片转换获益
7.阿片类药物的相对镇痛效能
口服吗啡转换为口服羟考酮——效能比 1:1.5
口服羟考酮转换为口服氢吗啡酮——效能比 1:4
口服吗啡转换为口服氢吗啡酮——效能比 1:5
8.其他给药途径
不能口服或无法应用透皮贴剂者，可首选皮下给药途径
合并皮下给药禁忌时，应考虑静脉给药
需要迅速控制疼痛时，宜用吗啡静脉滴定
9.爆发痛的阿片类药物治疗
因未控基础性疼痛所致的疼痛加重，给予即释型口服阿片药物治疗，但要首先对每日按时服用的阿片类镇痛药物剂量进行调整，而不是一味增加解救治疗的剂量
口服即释阿片、经口腔黏膜和经鼻粘膜吸收的芬太尼都可以有效的控制爆发痛
经口腔黏膜和经鼻粘膜吸收的芬太尼起效快，作用持续时间短，因此有时与口服即释阿片类药物相比更有优势
对于预期性爆发痛，可在诱发动作开始前20-30分钟给予半衰期较短的即释型阿片类药物，以防爆发痛的出现
10.阿片相关性恶心呕吐
没有呕吐症状的肿瘤患者用阿片治疗时，恶心呕吐的发生率在40%以上
由于阿片治疗并非肯定出现这一副作用，因此一般不需要常规给予预防性止吐药物
持续恶心也可考虑给予5-HT3受体拮抗剂
应常规给予缓泻剂预防阿片相关性便秘
尚无证据表明哪一种通便药物更有优势
对于顽固性便秘，不同机制的药物联合化疗比单药效果好
12.阿片所致的CNS症状
表现为低水平意识状态、认知和精神运动损害以及过度兴奋等
哌醋甲酯可用于改善阿片相关性过度镇静，但治疗窗很窄
出现阿片相关性神经毒性反应时，可考虑阿片减量或转换
13.肾衰时的阿片应用
共有15项相关研究（8项前瞻性观察研究和7项回顾性研究）。但研究质量不高
吗啡是研究最多的药物，但对于其代谢产物是否导致肾衰患者出现相关副作用，研究结果并不一致
对于严重肾功能损害的患者（肾小球滤过率<30/min），应谨慎应用阿片类药物
皮下或静脉途径给予芬太尼或丁丙诺啡可作为首选治疗，起始剂量要低，且应缓慢增量
14.与Aceta和NSAID联合应用
在第三阶段药物的基础上增加NSAID，可改善镇痛效果或降低阿片类药物的剂量
由于NSAID有出现严重不良反应的潜在风险，老年人和伴有心肝肾功能衰竭者应慎用
对乙酰氨基酚副作用相对较少，宜优先考虑与三阶梯药物联合
在阿片类药物的基础上联合辅助镇痛药物是主要策略
最常用的辅助镇痛药物包括三环类抗抑郁药和抗惊厥药物
与阿片单药治疗相比，联合治疗的不良反应发生率增高，主要为嗜睡和眩晕，可通过药物的缓慢滴定控制
16.阿片类药物的脊髓给药
对于镇痛效果不佳，或全身用药是副反应严重的患者，可能会从脊髓给药获益
硬膜外或鞘内给药时，联合局麻药、氯胺酮或可乐定，可提高镇痛效果并能降低阿片剂量
相关信息：
关于EAPC：European Association for Palliative Care,欧洲姑息治疗学会，成立于1998年12月12日，1998年被授予NGO地位，并转化为Onlus（具有社会效用的非盈利组织）。
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