作者：曾继逾，阳婷，刘萌，资阳市中心医院

传统观念中麻醉医生在围术期疼痛管理中以阿片类药物为主，但使用大量阿片类药物后常伴有不良反应，如恶心、呕吐、痛觉过敏、认知障碍、呼吸抑制等，严重影响患者术后康复。随着多模式镇痛(multimodal analgesia，MMA)理论的不断发展，近年来MMA 已经成为被众多医生推崇的镇痛方法。MMA 主要是通过应用基于不同镇痛机理的多种药物，以阻断疼痛介质与靶点结合的方式，切断疼痛传播的不同路径，从而达到可接受的镇痛效果。

无阿片类麻醉( opioid - free anesthesia， OFA) 是基于MMA 发展出来的新理念，它主要通过围术期使用不同类型非阿片镇痛药，在避免阿片类药物造成的副作用的同时，阻断疼痛的应激和炎症反应。通过无阿片类麻醉的实施，阿片类药物带来的不良反应在理论上能完全可以避免，但目前仍有很多争议不断提出。本文将对无阿片麻醉的原理、药物、局限性等进行阐述。

1. 无阿片麻醉的基本原理及药物

无阿片麻醉是一种不使用阿片类药物的麻醉技术，其基本原理是通过多模式镇痛策略，使用多种非阿片类药物/ 麻醉技术来阻断手术应激和交感神经激活反应。这种方法的核心在于通过静脉注射多种非阿片类药物，如非甾体抗炎药(nonsteroidal anti inflammatory drugs，NSAIDs)、N - 甲基- D - 天冬氨酸(N - Methyl - D - aspartic acid，NMDA)受体拮抗剂、α2 激动剂、离子通道阻断剂等，作用于不同的药理学位点，以达到有效的镇痛效果，同时减少阿片类药物的使用及其相关不良反应，提高患者舒适感。

1. 1 NSAIDs：NSAIDs 根据其COX 选择性可分为两大类：非选择性NSAIDs 和选择性COX - 2 抑制剂。非选择性NSAIDs 同时抑制COX -1 和COX -2，如布洛芬和对乙酰氨基酚，可有效缓解疼痛并减轻炎症反应。COX -1 在胃肠道中产生的前列腺素有助于保护胃黏膜，因此其抑制可能导致胃黏膜的损伤。选择性COX -2 抑制剂在胃肠道相关风险要相对小一些，如塞来昔布。

Panchal 等发现，NSAIDs 会影响其他介质参与疼痛信号的活动，如一氧化氮和各种离子通道，进一步促进其镇痛作用。国外学者的研究还发现，NSAIDs 还可以影响参与疼痛感知的中枢神经系统通路，增强它们的整体镇痛特性。NSAIDs 药物是无阿片类麻醉的重要组成部分，因为它能提供满意的镇痛和抗炎效果，尤其在术后镇痛方面。

Blum 等的研究表明，NSAIDs 药物在术后疼痛管理中呈现出良好的镇痛作用，且能够显著降低患者的疼痛评分及阿片类药物的使用量，减少恶心、呕吐和镇静等阿片类相关的不良反应。此外，在胸科手术后应用NSAIDs 药物，还能加快术后恢复时间和提高患者满意度。

1. 2 α2 激动剂：由于其镇静、镇痛特点，α2 肾上腺素能受体激动剂逐渐被人们所重视，以可乐定和右美托咪定为主要代表药物。α2 激动剂主要通过调节中枢神经系统中的去甲肾上腺素的功能来发挥作用。激活α2 肾上腺素能受体，能够有效地减少交感神经活动，从而产生镇静和镇痛效果，且产生的镇静效果没有呼吸抑制不良反应。此外，α2 肾上腺素能受体激动剂还具有抗炎和保护神经的作用，这使其在处理多器官功能障碍和神经保护方面具有潜在的应用价值。

α2 激动剂因其具有良好的镇静、镇痛、抗焦虑等作用，使α2 激动剂成为无阿片麻醉方案中较理想的麻醉辅助药物之一。右美托咪定在围术期的独立镇痛效果已经得到证实。在一项随机对照试验中，研究人员评估了右美托咪定在膝下骨科手术中的镇痛效果。结果显示，与咪达唑仑相比，右美托咪定组患者的疼痛评分显著降低，且术后镇痛药物的消耗量也较少。Choi 等发现，以右美托咪定辅助的OFA 方案术后恢复质量评分高于传统阿片类麻醉组。在一项肩关节镜手术的研究中，右美托咪定和艾司氯胺酮联合的OFA 方案显著降低了术后恶心和呕吐的发生率。右美托咪定在心脏手术中也显示出能减少阿片类药物需求和改善术后恢复方面的优势。

1. 3 NMDA 受体拮抗剂： NMDA 受体在中枢神经系统(CNS)的兴奋性神经传递和突触可塑性方面起着关键作用。NMDA 受体是中枢神经系统中重要的兴奋性神经递质谷氨酸的受体之一，过度激活NM-DA 受体会导致神经毒性和神经元损伤。这些受体拮抗剂，如硫酸镁、氯胺酮及其衍生物能产生镇静和镇痛效果，主要是通过抑制NMDA 受体的方式使神经元兴奋性降低和意识改变。氯胺酮因兼具满意的镇痛和镇静效果，常被单独应用于麻醉管理，因此它在无阿片麻醉方案中占有重要地位。在术后镇痛时氯胺酮也能发挥其作用，而不仅仅局限术手术中麻醉。

Klugh 等发现，低剂量氯胺酮可产生良好的术后镇痛效果，并在术后减少阿片类药物的使用量。多个无阿片麻醉研究中发现，在氯胺酮辅助下可有效减少术后疼痛和阿片类药物的需求，改善患者的术后恢复，减少患者恶心和呕吐的发生。硫酸镁在麻醉中也具有很好的辅助效果。在术后镇痛中，硫酸镁被证明可以减少阿片类药物的需求，从而降低其相关的不良反应，如恶心、呕吐、呼吸抑制和痛觉过敏。

在接受全身麻醉的患者中，硫酸镁与其他麻醉药物联合使用，还可以减少麻醉药物使用，提高镇痛效果并减少术后疼痛。Chassery 等发现，硫酸镁还具有血管扩张作用，有助于改善术中血流动力学稳定性。硫酸镁的抗痛觉过敏作用还通过对高迁移率族蛋白1(HMGB1) / Toll 样受体4(TLR4) / 核因子κB(NF -κB)信号通路的抑制来实现。这一通路在炎症反应中起着重要作用，硫酸镁通过抑制该通路，减少炎症因子的释放， 从而保护机体免受炎症引起的损伤。

1. 4 局部麻醉药： 局部麻醉药利多卡因主要通过阻断钠通道，抑制动作电位在伤害性感受通路中的传播，发挥镇痛作用。除钠通道阻断特性，减少疼痛信号的传递外，利多卡因还参与调节了与手术创伤相关的炎症反应。研究发现，利多卡因能够显著降低术后炎症标志物的水平，如白细胞介素-6(IL - 6)、肿瘤坏死因子- α( TNF - α) 等，减少促炎细胞因子的释放，调节免疫反应，从而减轻术后炎症反应和相关并发症。

研究表明，利多卡因作为多模式镇痛的一部分，可以有效降低术后早期的阿片类药物使用量，从而减少患者的恶心、呕吐和过度镇静等不良反应。Hussain 等的Meta 分析表明，围手术期静脉输注利多卡因可降低术后阿片药物的消耗，降低疼痛评分和镇痛需求。在胸腔镜手术的研究中， 以利多卡因辅助的OFA 方案在术后恢复质量评分上显著高于未使用利多卡因的患者。

Feenstra 等的Meta 分析中发现，术中接受利多卡因的患者术后疼痛评分较好，患者满意度也较高，这或许与其有效的镇痛和较少的副作用有关。Lisowska 等的研究指出，利多卡因可以通过抑制炎症介质的释放，达到缓解手术引起的炎性反应的效果，从而加速患者的术后康复。Bugada 等发现，利多卡因的抗炎作用可能有助于降低患者术后并发症的发生率，尤其是应用在高风险患者中。

2. 区域阻滞

区域阻滞技术包括局部浸润麻醉、神经阻滞、椎管内阻滞和筋膜层阻滞等。区域阻滞的安全性及有效性随着超声应用的普及得到不断地发展。区域阻滞由于其应用范围较广，镇痛效果良好，成为无阿片麻醉的重要组成部分。通过超声下区域阻滞的实施，使患者在手术期间及术后所需的阿片类药物剂量明显减少，从而降低了如恶心、呕吐和呼吸抑制等阿片类药物引起的相关不良反应的风险，同时也使患者的整体恢复质量得到提高。

Goel 等关于心脏手术的研究中发现，结合区域阻滞的无阿片麻醉，可以降低患者术后阿片类药物的需求，提高术后恢复质量。Copik 等应用胸椎旁神经阻滞辅助无阿片麻醉方案发现，在胸腔镜手术中能够有效降低术后疼痛评分，并减少阿片类药物的使用。在乳腺癌手术的研究中，使用超声引导的胸大肌神经阻滞辅助无阿片麻醉与传统的阿片类麻醉相比，能够显著降低术后疼痛和阿片类药物的使用。

仲洁等总结了神经外科手术、胸科手术、乳腺手术、脊柱手术、关节手术、甲状腺手术中不同区域阻滞技术的应用，结果都显示可以在减少阿片类药物消耗条件下，可以稳定术中血流动力学，对患者术后疼痛进行有效控制，促进呼吸功能锻炼，降低恶心、呕吐发生率，提高术后恢复质量。

3. 无阿片麻醉多模式镇痛策略

无阿片麻醉多模式镇痛策略的原理是平衡由手术或其他有害刺激激活的交感神经和副交感神经的作用。在无阿片麻醉中，我们使用不同的药物，以小剂量作用于疼痛的上行和下行通路的不同部位，并阻断不同的传递物质，以实现足够的抗痛觉作用。右美托咪定是一种中枢α2 肾上腺素能激动剂，它与G 蛋白结合并抑制L 型钙通道。右美托咪定兼具镇静、镇痛作用，能够促进术后恢复，且与呼吸抑制、术后恶心呕吐、瘙痒、便秘、肠梗阻和谵妄无关，因此其被认为是增强术后恢复的一部分。

心动过缓是右美托咪定在全身麻醉中的一个主要不良反应，然而，它对阿托品反应良好。艾司氯胺酮是一种NMDA 受体拮抗剂，它是氯胺酮的异构体。艾司氯胺酮辅助镇痛诱导剂量0. 5 mg/ kg，比氯胺酮具有更强的效力和较低的不良反应发生率，它可以减少高痛觉敏感、阿片类药物耐受性和慢性疼痛相关的中枢敏感化，同时，还可以减少手术后的炎症反应及阿片类药物引起的呼吸抑制。

硫酸镁作为镇痛剂也以NMDA 受体拮抗剂的方式发挥作用，但与氯胺酮的机制不同，它还通过调节钙的内流发挥镇痛作用。硫酸镁的负荷剂量为30 ~50 mg/ kg，随后以10 mg/ (kg·h)的静脉输注。硫酸镁的相关不良反应是心动过缓和低血压，这些不良反应在高于上述剂量时发生。建议在术中使用硫酸镁时减少肌肉松弛剂和麻醉药物的剂量，以防止残余神经肌肉阻滞和麻醉苏醒延迟。利多卡因是一种酰胺类局部麻醉剂，具有良好的非阿片类镇痛效果。它显著减少了阿片类药物的需求，并在腹部手术中显示出益处，且能够减少肠道中的炎症和细胞因子效应。

建议利多卡因的负荷剂量为1. 5 mg/ kg，随后以1. 5mg(kg·h)静脉输注。但使用时需注意利多卡因的毒性反应，随时监护心电图变化，必要时监测利多卡因血浆水平。静脉注射对乙酰氨基酚是一种非阿片类辅助药物，具有更强的镇痛作用，起效更快，血浆水平远高于口服形式，因为它绕过了肝脏的首过代谢。它还具有退热和弱抗炎作用。健康成人剂量不超过4 g/ d， 对于有严重肝脏病变患者需谨慎使用。

NSAIDs 是具有显著镇痛作用的非阿片类药物，如果连续使用几天，存在出血、肾功能损害、胃炎和消化性溃疡的风险。选择性COX -2 抑制剂不推荐围手术期使用，因为其血栓事件发生率较高，并且应避免用于有心肌梗死、脑血管和外周血管疾病阳性病史的患者。老年患者如有肾功能障碍也应排除使用NSAIDs。

4. 无阿片麻醉的临床应用

全身麻醉是一种药物诱导的可逆性的行为状态，平衡的全身麻醉主要由镇痛、无意识、无体动三部分构成。在全身麻醉诱导时，通常使用镇痛药、镇静药、肌肉松弛药来达到这一状态。无阿片麻醉需要根据患者情况及手术类型选择不同的药物来达到无阿片化。根据临床实践中的研究，有多种无阿片麻醉组合策略。

Blum 等按手术大小及术后疼痛程度对无阿片麻醉组合进行了以下分类。一是轻至中度疼痛，如皮肤病变切除及乳腺脓肿引流手术等小型手术，辅助镇痛药物硫酸镁，并酌情使用区域阻滞。二是中度疼痛手术，如腹股沟疝、扁桃体切除、膝关节镜等中型手术，辅助镇痛药物氯胺酮，并酌情使用区域阻滞。三是中至重度疼痛，如全子宫切除术、关节置换术、开腹手术、开胸手术等大型手术，辅助镇痛药物氯胺酮、右美托咪定，并酌情使用区域阻滞。在麻醉维持阶段，为保持无阿片麻醉带来的预防恶心呕吐的效果，建议维持阶段使用全凭静脉麻醉。

根据Schüler 等的研究，如果使用pEEG 监测并且使用了氯胺酮，建议将麻醉阈值提高10%，即对于双谱指数，目标值为40 ~ 60，但在使用氯胺酮的情况下，我们可以接受最高值达到66，以确保麻醉充分。在患者安全送达恢复室后，常规的术后镇痛可以继续采用无阿片类药物的方式，继续使用对乙酰氨基酚、NSAIDs、区域阻滞或辅助药物。

然而，术后保持足够的阿片类药物使用是至关重要的，需根据镇痛效果和不良事件对其进行调整，以适应患者的需求。疼痛管理应以目标为导向，并根据患者的具体目标和体验进行个性化。目前无阿片镇痛仍在不断积累经验，医务人员可能希望继续开具小剂量的阿片类药物用于恢复期和病房，但需注意在出院时减少或停止使用。

5. 无阿片麻醉的争议及展望

目前MMA 的应用已经大量减少阿片类药物的使用，且被反复证明优于仅使用阿片类药物的方案。我们是否应该将这一点推向极端，联合多种非阿片类药物从而完全消除阿片类药物? 非阿片类药物同样存在自身的禁忌证与不良反应，有些药物作用时间是短效的，需要长时间输注；有些药物作用时间是长效的，存在延迟苏醒的可能。此外，这些药物还引起肝肾功能损害、凝血功能障碍、胃肠道的应激反应、出血及血栓等风险。

我们如何来权衡这些药物的利弊? 无阿片麻醉的应用需要多种药物或麻醉技术的应用，必然将带来更高的成本，在资源有限或预算紧张的地区，无阿片麻醉的推行可能将面临一定的阻力。非阿片类辅助药物(如NSAIDs、氯胺酮、右美托咪定、利多卡因等)，在术中可以减少抗痛觉或术后镇痛所需的阿片类药物，但其减少阿片类药物的作用是可变的。而且，不同患者对无阿片类麻醉的反应可能存在差异，不同患者对疼痛的敏感性、对麻醉药物的反应以及基础疾病的存在都会影响麻醉效果。

平衡术中麻醉镇痛效果和术后恢复是我们需要进一步探讨的方向。无阿片麻醉的发展为麻醉学研究提供了新的方向，成为避免术中阿片类药物使用带来的不良反应的可替代方案。尽管无阿片麻醉在部分手术类型中取得了诸多进展，但仍缺乏多中心、大样本、高质量的前瞻性证据。尤其聚焦于非阿片麻醉术中镇痛效果监测、不同非阿片药物的组合、合适的剂量、个性化的镇痛策略、以及特殊人群和复杂手术的应用潜力。随着多模式镇痛理念的不断发展，无阿片麻醉将得到更多的关注并进行不断深入研究，期望未来更多高质量的研究为无阿片麻醉发展指明方向。

来源：曾继逾，阳婷，刘萌.优化无阿片类麻醉的研究进展[J].广东医学，2025，46(07)：1110-1115.DOI：10.13820/j.cnki.gdyx.20243709.