作者：曹雅，王东旭，张宇轩，钱璐，吴淡如，张玲，张琴，李中华，申宇，阴雪峰，孙玲玲，魏静秋，刘鹤，湖州师范学院附属中心医院，湖州市中心医院

右美托咪定是一种强效、高选择性的α2 －肾上腺素能激动剂，具有镇静、镇痛和交感神经抑制等药理学特性。其作用机制包括激活蓝斑核和脊髓α2 －肾上腺素能神经元，发挥镇静和镇痛作用，降低循环中儿茶酚胺水平。在临床应用中，右美托咪定具有多方面的优势：能减轻术中血流动力学波动，维持心血管系统的稳定；实现“可唤醒”的镇静状态，有利于神经功能评估；减少阿片类药物和苯二氮类药物的使用，降低术后苏醒期躁动和谵妄的风险；通过抗炎、免疫调节及抑制细胞凋亡等机制，发挥神经保护作用，改善神经外科手术患者的预后。本文旨在全面梳理和系统总结右美托咪定在神经外科围术期应用的研究进展，以期为优化该类手术的麻醉策略提供理论支持和临床依据。

1. 右美托咪定在神经外科手术围术期的应用

1.1 右美托咪定的术前作用

右美托咪定是一种高选择性α2受体完全激动剂，其α2 /α1活性比达1 620 ∶1，镇静效能显著优于传统药物。临床研究证实，神经外科患者术前口服4 μg /kg 右美托咪定可增强镇静效果，降低气管插管应激反应，并在插管期间维持血流动力学的稳定性。对认知障碍或静脉通路困难者，右美托咪定非静脉给药优势显著，其新型鼻喷制剂具备便捷性和低呼吸抑制特性，但目前缺乏神经外科术前镇静的临床证据。

1.2 右美托咪定的术中作用

1.2.1 麻醉辅助镇静镇痛

右美托咪定通过激活蓝斑核的α2受体，诱导“可唤醒镇静”状态，使患者在镇静过程中依然能对外界刺激产生反应，有助于术中神经功能监测。此外，右美托咪定还可以作为全身或局部麻醉的辅助用药，增强麻醉效果；与局部麻醉联合应用时，还能发挥抗焦虑和辅助镇痛作用。

1.2.2 减少继发性脑损伤

右美托咪定能显著降低颅脑创伤患者继发性脑损伤的风险。右美托咪定单用或与其他药物联用时，其血流动力学的安全性与标准镇静方案相当，同时能降低躁动发生率，抑制交感神经的过度兴奋，更好地保护颅脑创伤患者，有助于减少继发性脑损伤。

1.2.3 保护重要器官功能

右美托咪定通过多靶点机制，对多个器官系统发挥显著的保护作用。具体而言，在神经系统中，右美托咪定能降低颅内压，减少术后谵妄及认知功能障碍的发生；在心脏，右美托咪定通过抗交感神经作用、抗炎效应及抑制心肌细胞凋亡等途径发挥保护作用；在肺部，右美托咪定通过降低肿瘤坏死因子α( TNF－α) 、白细胞介素6( IL－6) 及肺趋化因子水平，减少炎症因子的释放，减轻肺损伤；在肾脏，右美托咪定能减少抗利尿激素释放、增加肾血流量及肾小球滤过率，从而促进尿量的增加。此外，右美托咪定对肝脏和小肠等器官也具有保护作用。右美托咪定通过减轻器官炎症反应，并激活抗凋亡信号通路，有效保护细胞免受损害。

1.2.4 维持血流动力学平稳

右美托咪定能够减少手术过程中血流动力学的波动，稳定心率和动脉压，减少神经外科术中脑缺血的风险。动物实验研究表明，右美托咪定可改善脑缺血再灌注过程中皮层微区域的氧供/耗平衡，减少皮质梗死面积，并提高细胞存活率。然而，需注意α2受体介导的脑血管收缩效应。一项回顾性分析显示，在老年或传导异常的患者中，采用大剂量负荷方案( ≥1μg /kg) 时，心搏骤停的风险显著增加。因此，对于高危患者，建议采用无负荷剂量+低维持剂量策略( 起始剂量为0.2 μg·kg－1·h－1 ) ，并持续监测心电图及血压波动。总体而言，右美托咪定在维持血流动力学稳定方面具有积极作用，但脑血管自动调节受损的患者使用右美托咪定时需谨慎。

1.3 右美托咪定的术后作用

1.3.1 预防谵妄、改善术后认知功能障碍

研究显示，术后IL－6 和C 反应蛋白( CRP) 浓度升高与冠状动脉手术后中短期认知功能损害的发生相关；右美托咪定通过替代苯二氮类药物，以及抑制IL－6 /CRP 炎症通路，有效降低了神经外科患者术后谵妄的发生率。一项随机对照试验研究探讨了右美托咪定对老年患者术后认知功能障碍及相关炎症因子的影响，结果证实右美托咪定不仅能降低认知障碍的发生率，还能抑制TNF－α 的释放。

1.3.2 神经保护

现有证据表明，大多数镇静催眠药物可能对新生儿期的神经细胞造成损伤，而右美托咪定具有显著的神经保护作用。其潜在机制涉及多条信号通路的调控，具体包括：①抑制交感神经系统的过度兴奋并调节儿茶酚胺的释放；②抑制细胞凋亡和炎性细胞因子的分泌；③调节中枢谷氨酸的释放；④抗氧化应激；⑤调节突触可塑性，从而降低麻醉药物引起的神经毒性。此外，右美托咪定通过抑制NF－κB 信号通路的磷酸化，显著减少与颅脑损伤相关的生物标志物S100B 及IL － 6 的释放。在卒中模型中，右美托咪定可阻断神经炎症级联反应，并调节下丘脑－垂体－肾上腺轴的亢进。然而，目前尚缺乏多中心随机对照试验，验证右美托咪定在抑制卒中后神经元凋亡及促进神经修复的临床转化价值。

1.3.3 抑制全麻苏醒期躁动

外科手术患者是全麻苏醒期躁动的高危人群。右美托咪定通过激活蓝斑核α2受体，介导突触前负反馈机制，抑制去甲肾上腺素的释放，从而发挥镇静作用。同时，右美托咪定还通过阻断脊髓背角C 纤维的疼痛信号传导，产生镇痛效果。基于其镇静与镇痛的双重协同作用，右美托咪定能够显著降低术后躁动的发生率。

1.3.4 抑制应激、改善免疫

持续输注右美托咪定能够有效抑制患者围术期的应激反应，改善脑肿瘤患者的免疫功能，并对肿瘤的发生、发展产生显著的抑制作用，从而提高手术治疗效果。然而，目前关于右美托咪定对脑肿瘤手术患者长期预后影响的临床研究较为有限，大多数相关研究仍停留在动物实验阶段。

2. 右美托咪定在不同神经外科手术的临床应用

2.1 肿瘤神经外科

脑肿瘤手术对患者血流动力学的稳定性要求较高，右美托咪定作为一种麻醉辅助药物，可显著提高接受幕上脑肿瘤切除手术患者的围术期血流动力学稳定性，且较芬太尼更能加速拔管而不引起呼吸抑制。此外，一项纳入4 项随机对照试验的荟萃分析，探讨了右美托咪定对垂体腺瘤切除术血流动力学稳定性的影响。结果显示，与对照组相比，右美托咪定可显著降低患者30 min内的平均动脉压、心率、失血量和芬太尼使用量，而恶心呕吐和低血压发生率无显著差异。

右美托咪定能有效降低神经外科术后急性疼痛评分，并减少阿片类药物用量。Zeng 等的随机双盲研究显示，右美托咪定不仅能减少脑肿瘤患者术后急性疼痛评分，还能将术后3 个月慢性切口疼痛的发生率降低50%。鉴于疼痛评分具有主观性，另一项研究引入了手术体积指数( SPI) 及应激生物标志物( 如皮质醇、血糖等) 进行客观评估。结果显示，右美托咪定( 0.5 μg·kg－1·h－1 ) 与芬太尼( 1 μg·kg－1·h－1 ) 在开颅手术中的镇痛效果相当。

然而，该研究样本量较小，仍需通过多中心队列来验证其普适性。右美托咪定对术后谵妄的预防效果存在差异。在脑肿瘤切除术中，采用0.6 μg /kg 负荷剂量+0.4μg·kg－1·h－1 持续输注方案( 至硬脑膜关闭) 可显著降低术后5 d 的谵妄发生率，并改善疼痛评分和恢复质量。然而在非神经外科手术中，0.5μg·kg－1·h－1 短期输注( ≤ 2 h ) 或0.1μg·kg－1·h－1 持续24 h 方案未能显示谵妄预防的优势。右美托咪定对术后谵妄发生率的影响不一致，可能与不同研究中的给药方案( 如剂量和持续时间) 差异有关，同时右美托咪定引发的低血压可能抵消了其预防谵妄的潜在效果。

2.2 血管神经外科

与一般人群相比，接受颈动脉内膜剥脱术( CEA) 的患者更易罹患冠状动脉疾病，且围手术期面临更高的心肌缺血风险。右美托咪定联合局部麻醉在CEA 中较全身麻醉优势显著。根据1 项包含了379 例患者的回顾性研究，右美托咪定可缩短住院时间，提升患者耐受性，并优化镇痛和抗焦虑效果，但术后低血压发生率有所增加，且需要更多的血管活性药物干预。该方案能够平衡三大麻醉目标：维持脑灌注压、降低心脏后负荷以及确保神经监测的可行性，尤其适用于合并冠状动脉疾病的高危CEA 患者。蛛网膜下腔出血( SAH) 作为神经血管急症，通常由颅内动脉瘤破裂引发，可导致脑血管痉挛、脑缺血和神经功能恶化。

右美托咪定通过维持脑内稳态、调节凝血与纤维蛋白溶解平衡、修复血脑屏障及抑制皮质扩散去极化等机制，为SAH 患者提供保护。临床研究进一步证实，术中应用右美托咪定可改善SAH 的预后。例如，动脉瘤夹闭术中采用1.0 μg·kg－1·h－1 的负荷剂量后维持0.2 μg·kg－1·h－1 的输注方案，可减少尼卡地平的最大剂量需求、降低血浆去甲肾上腺素水平，并改善镇静评分；在介入栓塞术患者中，右美托咪定可减少拔管相关不良事件，并降低术后认知障碍的发生率。尽管右美托咪定可导致心率降低，但其在手术过程中的安全性已得到验证。

右美托咪定的潜在风险之一是可能降低脑血流量，进而影响脑氧供。然而，Sturaitis 等对接受脑血管手术的患者进行评估，发现即使在脑血管存在问题且过度换气的情况下，右美托咪定似乎不会对局部脑组织的氧合产生不利影响。综上，现有研究支持右美托咪定在血管神经外科患者中的应用潜力。

2.3 颅脑创伤手术

术中持续泵注右美托咪定在减少颅脑创伤患者术后躁动方面具有较高的临床应用价值。研究显示，将接受颅骨缺损修补术和脑胶质瘤切除术的患者随机分为右美托咪定组和对照组，右美托咪定组在拔管期间的躁动发生率较低，拔管时患者不适感减轻，且并未延长麻醉苏醒时间。此外，右美托咪定在缓解疼痛、改善预后等方面也具有重要的临床意义，进一步证实了其在颅脑创伤综合管理中的多维度价值。

右美托咪定还可缓解颅脑创伤后的神经功能障碍，改善空间学习能力和记忆缺陷，同时减轻脑水肿。这一作用机制与褪黑素在颅脑创伤治疗中的作用相似，后者通过抑制氧化应激反应和改善认知功能，已被证明对颅脑创伤具有潜在的治疗价值。尽管右美托咪定的镇静、镇痛和抗炎多靶点作用已被证实，但现有临床证据的样本量有限，仍需通过大规模随机对照试验验证其对长期神经功能预后的改善效应。

2.4 功能神经外科手术

2.4.1 皮质定位神经外科手术

在癫痫手术中，脑电图( EEG) 或皮质脑电图( ECoG) 被广泛用于癫痫发作病灶定位及脑功能监测。在这一过程中，需要确保麻醉药物不会干扰监测结果，同时维持麻醉效果的稳定性。然而，右美托咪定在癫痫手术麻醉中可能带来双重干扰风险：一方面，右美托咪定可降低癫痫发作的阈值，产生假阳性信号，导致病灶过度切除；另一方面，右美托咪定可抑制癫痫样放电，引发假阴性信号，干扰术中的病灶定位。因此，明确右美托咪定对癫痫特异性神经元集群放电模式及皮质兴奋/抑制平衡的影响，是优化癫痫麻醉方案的关键问题。

在癫痫病灶切除术中，右美托咪定可独立用于ECoG 监测镇静，且术后恢复良好。但右美托咪定对癫痫发作阈值存在双向调控的矛盾。动物实验显示，右美托咪定能延长戊四唑诱导癫痫的首次肌阵挛潜伏期、减少尖峰数量和发作持续时间，同时通过升高海马γ－氨基丁酸水平，增强抑制性神经递质的效应；然而，使用剂量≥1 μg·kg－1·h－1 时，右美托咪定可能通过α2受体介导的谷氨酸通路调节，降低部分癫痫亚型的发作阈值。因此，需基于癫痫分型( 局灶性/全面性、颞叶/额叶癫痫) 制定个体化的给药策略( 推荐剂量0.2～0.7 μg·kg－1·h－1 ) ，并进一步探讨右美托咪定对特定神经元集群放电模式的调控机制，从而优化术中的电生理监测精度。

2.4.2 立体定向神经外科

在帕金森病脑深部电极刺激术( DBS) 中，右美托咪定能满足精细化的麻醉管理需求，减少抗高血压药用量，提升患者满意度，并保障微电极记录( MER) 信号的保真度。一项单中心临床试验证实，右美托咪定作为唯一的镇静剂，可维持术中血流动力学的稳定，保障自主通气并促进医患合作，且不会引起呼吸抑制。对于DBS 手术，推荐使用较低的右美托咪定输注速率( 0.2 ～ 0.3 μg·kg－1·h－1 ) 。大剂量输注右美托咪定( ≥ 0.8 μg·kg－1·h－1 ) 可能会抑制呼吸，导致过度镇静，延长苏醒时间，甚至引起临床意义上的心动过缓。此外，过度镇静还可能抑制神经元放电，干扰MER，导致无法准确引导电极的放置，进而影响DBS 手术操作。

2.4.3 神经电生理监测

在神经外科麻醉中，右美托咪定需在保障术中神经功能监测( IOM) 保真度和确保患者舒适性之间维持平衡。动物实验证实，右美托咪定在不同输注速率下对大鼠体感诱发电位( SSEP) 的潜伏期及振幅无显著差异。脊柱手术研究显示，右美托咪定可维持SSEP 的稳定性，并确保运动诱发电位( MEP) 的可重复性，但高负荷剂量( 1 μg /kg) 可能引发MEP 振幅下降＞50%，甚至导致信号丧失。在神经外科领域，关于右美托咪定对术中电生理监测的影响仍存在争议。例如，在开颅肿瘤切除中，右美托咪定对SSEP 的影响较小，但回顾性分析78 例脑肿瘤手术发现，右美托咪定显著干扰了经颅运动诱发电位( tcMEP) ，导致假阳性率升高。

因此，推荐将术中右美托咪定输注速率维持在0.2～0.5 μg·kg－1·h－1，并同步监测SSEP /tcMEP复合指标。此外，结合术中唤醒“睡眠－清醒－睡眠”模式( 负荷量0.5 ～ 1.0 μg /kg，维持量0.2 ～ 0.5μg·kg－1·h－1 ) ，可以实现平稳的意识状态过渡：在睡眠阶段维持生命体征稳定，在唤醒阶段保障脑皮质功能区定位的精度。IOM 技术通过实时追踪诱发电位参数，有助于降低术中神经损伤的风险，但需警惕右美托咪定剂量依赖性电生理干扰对手术决策的影响。

3. 总结

右美托咪定凭借其高选择性的α2肾上腺素能受体激动特性，在神经外科围术期管理中展现出多维度的优势。本综述系统总结了右美托咪定在术前、术中和术后阶段的核心作用机制与临床价值：术前，右美托咪定通过非静脉途径给药，可缓解焦虑并增强麻醉效能；术中，右美托咪定通过“可唤醒镇静”支持神经电生理监测，抑制炎症反应与氧化应激，减少继发性脑损伤；术后，右美托咪定有助于降低谵妄、认知功能障碍及苏醒期躁动的发生率，并发挥多器官保护作用。

此外，右美托咪定在功能神经外科和血管神经外科中的独特应用，进一步凸显了其临床潜力。然而，右美托咪定的临床应用仍面临一些挑战与争议。首先，其剂量依赖性效应存在“双刃剑”风险：高负荷剂量( ≥1 μg /kg) 可能引发心动过缓甚至心搏骤停，老年或合并心血管疾病患者使用时需特别谨慎。其次，右美托咪定对神经电生理监测信号的潜在干扰尚未完全明确。例如在MEP 监测中，右美托咪定可降低振幅，从而影响术中神经功能评估的准确性。再者，肿瘤的异质性可能会影响右美托咪定的抗炎与免疫调节效果，目前缺乏针对不同分子分型肿瘤的个体化用药证据。

此外，现有研究多集中于短期临床结局，有关右美托咪定对患者长期神经功能预后( 如认知恢复、肿瘤复发率) 及生存获益的影响，缺乏高质量的数据支持。

未来研究可聚焦以下方向。①精准剂量优化与个体化策略：基于患者年龄、合并症及手术类型，结合实时脑血流监测与药代动力学，实现给药方案的个体化调整；②机制研究：深入探索右美托咪定调控神经炎症、突触可塑性及肿瘤微环境的具体分子通路，并结合单细胞测序，解析其在不同病理状态下的多靶点作用网络；③多中心临床验证与长期随访：开展大规模的前瞻性队列研究，评估右美托咪定对术后谵妄、慢性疼痛及肿瘤患者无进展生存期的影响，同时纳入生物标志物，增强结局预测的客观性；④神经电生理监测的标准化评估：建立右美托咪定使用与诱发电位参数变化的关联数据库，量化其对MEP /SSEP 信号的干扰阈值，为术中监测提供实时预警；⑤跨学科协作与指南更新：整合麻醉学、神经外科与肿瘤学证据，制定基于循证医学的右美托咪定应用共识，明确其在功能区唤醒手术、颅脑创伤急救等场景中的优先地位。

综上，右美托咪定在神经外科围术期管理中的价值已从单一镇静镇痛，拓展至“脑功能保护－肿瘤控制－生存获益”的全周期管理。未来，需通过基础与临床研究的深度融合，推动右美托咪定从“安全用药”向“精准治疗”跨越，最终实现神经外科患者围术期预后的全面提升。

来源：曹雅,王东旭,张宇轩,等.右美托咪定在神经外科手术围术期应用的研究进展[J].徐州医科大学学报,2025,45(07):541-546.