作者：哈尔滨医科大学附属第一医院  李朋

恶性纤维组织细胞瘤(MFH)是被O’Berien和Stout于1964年首先发现和描述的，当时称之为恶性纤维黄色瘤，多发生于深层软组织。随后Stout和Latters将这一类肿瘤命名为MFH。MFH主要由组织细胞和成纤维细胞组成，发病年龄多以中老年为多，男性多于女性，主要好发于四肢、躯干、后腹腔等部位，多呈浸润性生长且术后复发率和转移率极高、预后不良。尽管当今临床研究，分子遗传学，免疫组化等技术迅速发展，但目前仍认为MFH的发病原因不明。掌握准确的诊断方法和有效的治疗措施是当今临床研究的重点和方向。

诊断

病理组织学诊断 MFH大小及形态变异较大，质地可硬可软，也可有假包膜，多数呈灰白色，结节状、分叶状、鱼肉样的肿块。部分肿块伴有局灶性出血、坏死、囊变。肿瘤细胞排列成漩涡状的结构是其主要的特征，虽然不一定很典型，但一定存在。肿瘤细胞的构成比较复杂，可见原始间充质细胞、纤维细胞、组织细胞、巨细胞及炎症细胞等。MFH被新版WHO软组织肿瘤分型分为3种组织学亚型:多形性MFH，巨细胞性MFH，炎性MFH(血管瘤样MFH和黏液性MFH从中剔除)。多形性MFH又称高级别MFH，是发生率最多的亚型，占MFH的60%～70%，绝大多数发生在深部组织，其主要特征是高度多形性的瘤细胞和席纹状的生长方式。巨细胞性MFH以破骨细胞为主，镜下特点是由多核巨细胞、组织细胞、纤维母细胞样细胞呈多结节状增生。多核巨细胞酷似破骨细胞，偶见吞噬现象及星状小体。梭形纤维母细胞呈漩涡状排列，胶元纤维纤细，可见嗜银纤维包绕瘤细胞。炎性MFH组织学亚型较少见，炎性MFH瘤体切面多呈黄色，经常与去分化脂肪肉瘤相混淆。镜下中性粒细胞、淋巴细胞以及巨噬细胞广泛的炎性浸润为其重要特征。

免疫组织化学诊断 MFH的组织学来源尚未查清，其是否存在组织细胞免疫标记表达尚存在争议。综合文献报道，免疫组化检测阳性项目有波形蛋白(Vimentin)、溶菌酶(Lysozyme)、α－1抗糜蛋白酶(α1－AT)、α－1抗胰蛋白酶(α1－ACT)、肌特异性肌动蛋白(MSA)、平滑肌肌动蛋白(SMA)、肌调节蛋白(MyoD1)，阴性检测有HHF35、CK、NSE、S－100、上皮膜抗原(EMA)、癌胚抗原(CEA)、肌动蛋白(Actin)、结蛋白(desmin)等。CD68已成为近年来常用和特异性的组织细胞标志物，逐渐替代了以前的α1－AT、α1－ACT。结合上述一些免疫组化阴性项目，Vim、CD68、MSA阳性对MFH的诊断有特殊意义。

影像学诊断发生于软组织  X线检查对软组织肿瘤的诊断效果甚微，除非肿瘤组织内有钙化，否则X线平片几乎没有任何表现。CT与MRI对于发生于软组织的MFH的诊断有重要意义。一般情况下，CT平扫可见大小不一、边界清楚、不均匀的实性软组织密度影，中央呈低密度，其内可出现坏死，增强扫描显示病灶不均匀性强化，而中央坏死区不强化。团状肿瘤血管影可在少数患者的肿块内及周围被发现。病变一般不累及相邻骨组织。

MFH组织学成分相当复杂，对应的MRI信号同样会出现多种变化，尽管无明显特征性表现，但依然可为此病的诊断提供有力证据。恶性纤维组织细胞瘤MRI多呈T1WI低信号或等信号，T2WI多呈高信号或等信号为主的混杂信号，压脂相以高信号为主。MFH富含胶原纤维，胶原纤维构成其间质成分，当T2WI呈等信号或低信号时多以纤维细胞为主，T2WI为高信号时多以组织细胞为主。T1WI呈高信号、T2WI上出现低信号环是肿瘤内出血的特征性表现。

MRI可清楚显示肿瘤与周围结构的关系以及浸润性生长情况，肿瘤可见坏死或囊性变，文献报道肿瘤囊变率约为63.1%～84%。增强后肿瘤实性部分多明显强化，坏死、囊变区及周围水肿无强化。肿瘤内可见低信号分隔，分隔可表现为单条索带，也可表现为多个囊变区或多个结节之间的低信号分隔带。分隔并非MFH的特征性表现，但恶性肿瘤内分隔多见，可视为恶性程度较大。肿瘤可对周围的正常组织进行挤压，细胞受压萎缩形成致密的受压带，最终形成一层纤维包膜将肿瘤包裹。MRI上表现为线样低信号的假包膜影，其中以T2WI上表现最为明显，此征象提示与肿瘤的恶性程度有关。生长迅速的MFH可形成瘤周水肿，T2WI示高信号，提示恶性程度高，也可作为鉴别良、恶性的可靠依据。

发生于骨组织  肿瘤发生于骨组织，应以X线检查为首选，结合CT、MRI影像进行综合分析。X线下表现以各种形态的溶骨性骨质破坏为主，骨皮质变薄，边界不清，骨膜反应轻微或线状骨膜反应，可发生病理性骨折。CT扫描可以更清晰的展示偏心性溶骨性骨质破坏，骨皮质膨胀、变薄或连续性中断。可有低密度的骨质破坏，区内见斑点状的高密度影，边界清楚，囊状病灶边缘硬化，有时会发现线状骨膜反应，可伴有局限性的软组织肿胀或软组织肿块，骨质硬化多见于发生病理性骨折的患者。骨MFH的MRI表现兼有良恶性骨肿瘤的影像特点，缺乏特异性，一般长骨干骺端或骨端溶骨性破坏伴邻近软组织肿块影是本病的重要的影像学表现。

综合文献报道，骨MFH的MRI表现为T1WI呈低信号或等信号，T2WI呈明显高信号，内可见斑片状或条索状等低信号;不同程度的偏心性溶骨性骨质破坏是骨MFH的主要影像表现，多呈虫蚀状或大片状;骨质破坏可有膨胀，可伴病理骨折和边缘硬化。骨质破坏周围的软组织肿块是骨MFH的另一个特征，肿块一般较大，范围超过骨破坏区，肿块内可有液化坏死，甚至钙化。有时软组织肿块，在T1WI上表现为等信号或低信号，T2WI上表现为等高信号或以高信号为主的混杂信号。

治疗

手术治疗 术前通过影像学诊断判定其肿瘤的生长部位、大小、侵犯程度、是否累及周围组织器官来制定合理的手术方案。到目前为止，绝大多数的国内外学者认为早期发现并彻底切除是治疗MFH最有效的方法。效果最理想的手术方式是广泛性、根治性切除术，并且切缘阴性(RO)，同时给予广泛淋巴结清扫以避免淋巴结转移。四肢的MFH切除范围目前仍存在较多争议。一般情况，如果肿瘤侵犯过于广泛，包括重要的血管、神经、骨关节等应行截肢手术。研究表明:保肢手术与截肢术5年内的无瘤生存率和总生存率大致相同，但是保肢手术显示出更高的局部复发率。由于腹膜后特殊解剖位置存在，MFH的手术很难全部切除干净，造成比其他部位的MFH的复发率和死亡率要高。

放疗与化疗 单纯手术切除的局部复发率高达80%～100%，所以要联合放疗与化疗给予辅助治疗。鉴于MFH对放疗不敏感，术前绝大多数患者不采取放疗。有学者报道术后对局部采取放射治疗能有效的提高局部控制率，而小视野高剂量的照射未见严重的放疗后遗症，不仅改善了患者的生存质量，生存率也大大提高。美国国立癌症中心(NCI)报道:术前和术后采取静脉灌注化疗方法能有效的提高肿瘤的坏死率，再联用DNA修复抑制剂，增强化疗效果，进一步消灭肿瘤细胞，能有效的降低转移率和局部复发率。

治疗进展 恶性纤维组织细胞瘤具有恶性度高、转移快、易复发、预后差等特点，其发生率在软组织肿瘤中居首位。其诊断和治疗一直是当今临床医生研究的重点。当代新技术的发展使得MFH在分子水平上的进一步研究成为可能，如对MDM2、p16、LN－R、Cath－D和PML等的研究为MFH的治疗及预后评价提供了重要依据。Bim蛋白低表达的瘤组织中端粒酶蛋白高表达，二者均参与了骨恶性纤维组织细胞瘤的发生，其机制可能是瘤组织中端粒酶蛋白的异常表达抑制了Bim蛋白的活化及相关功能的表达，这一研究结果有利于阐述骨恶性纤维组织细胞瘤的发生机制。

近年来研究发现，趋化因子及其受体尤其是SDF－1和CXCR4在肿瘤定向运动、侵袭、远处器官特异性转移过程中发挥重要作用。CXCR4和CathepsinD在MFH中的过表达与MFH的远处转移有关，CXCR4的过表达与MFH的预后不良有关，这对预测MFH的转移潜能及评估预后提供了参照。最新研究表明:MMP－2、MMP－9、TIMP－1、TIMP－2在肿瘤的发生发展中起到重要性的作用。如今，肿瘤干细胞学说较为盛行，相对来说研究技术比较纯熟，以肿瘤标记物CD133和ALDH等为肿瘤标记物筛选出肿瘤干细胞并对其进行研究，寻找MFH根源并从中找出遏制肿瘤发生、转移的治疗方案，为MFH的发病机制的研究和治疗提供了新的思路。

来源：中国矫形外科杂志2015年9月第23卷第17期

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