文章作者：邢同京

肝功能衰竭是由多种病因所致的以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床综合征，其临床表现复杂，病死率高，受到国内外学者的广泛关注。

近年来，围绕肝功能衰竭的诊断和分型，国外一些学会组织进行了大量的研究和探讨，相继出台了一些指南或共识，中华医学会感染病学分会和肝病学分会2006年发布了肝功能衰竭诊治指南，并于2012年进行了更新，这对推动肝功能衰竭的相关研究以及国内外的学术交流起到了积极作用。但目前国内外针对肝功能衰竭的临床诊断和分型仍存在较大分歧。

一、肝功能衰竭的分类仍不一致

目前研究认为，导致肝功能衰竭的病理变化主要有两类：一是由于急性严重肝细胞坏死，二是由于肝细胞损害慢性进行性加重。这两类病理变化所致肝功能衰竭的临床表现并不完全相同，前者主要是急性肝功能障碍，特别是代谢功能障碍的表现；后者相对以门静脉高压所致的表现为主。

两类肝功能衰竭分型的意义主要体现在治疗处理上，以坏死为主者主要强调病因治疗（如对HBV所致者的抗病毒治疗及自身免疫性肝炎的糖皮质激素治疗）加上对症支持治疗；以失代偿为主者则要着重针对诱因进行治疗（如对脓毒症所致者以防治感染为主，对消化道出血则应防治出血）。

在临床实践中则存在既有坏死又有失代偿的混合型，在处理上则应兼顾。从预后角度讲，区分二者的意义主要在于急性肝功能衰竭患者很可能通过肝细胞再生使病情逆转，具有潜在可逆性；而慢性肝功能衰竭患者通常是不可逆的，治疗只有依靠肝移植。

根据病情的发展速度以及是否具有可逆性，目前将肝功能衰竭分为两大类：急性肝功能衰竭(acute liver failure，ALF)和慢性肝功能衰竭(chronic liver failure,CLF)，但是在不同国家和地区，其具体分类并不相同。

欧美等国家主要以某一类型肝功能衰竭的共识为主，如美国肝病研究学会 (AASLD)2005年就ALF的推荐意见，亚太肝病研究学会(APASL)2009年发布的慢加急性肝功能衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF)共识，AASLD和欧洲肝病研究学会（EASL)2011年制定的ACLF共识等。

对CLF尚无统一的诊疗指南，而针对肝硬化的并发症如腹水、肝性脑病和肝肾综合征等则均有相应的指南或共识，2011年Gines等撰写了关于CLF的专著。

中华医学会感染病学分会和肝病学分会2006年制定的肝功能衰竭诊治指南将肝功能衰竭分为四类：ALF、亚急性肝功能衰竭（subacuteliverfailure，SALF)、ACLF和CLF，并于2012年进行了修订。

国外学者认为ACLF通常是肝硬化患者由于急性打击所导致的多器官功能衰竭，如果无CLF，对那些无急性打击，即亚急性或慢性渐进性的失代偿性肝硬化患者出现多器官功能衰竭就存在“灰色”区域，因此，为了保持肝功能衰竭分类的连续性和完整性，设立CLF是必要的。

由此看来，中华医学会感染病学分会和肝病学分会的肝功能衰竭分类更具有完整性，但是其诊断标准与欧美肝病学会存在较大差异。

二、各类肝功能衰竭的诊断标准仍有较大差异

由于缺少普遍认可的循证诊断标准，目前国内外对于肝功能衰竭的诊断存在较大差异，分析原因可能与肝功能衰竭的病因不同，临床表现比较复杂以及不同学科专家的经验不同等因素有关，而其中最主要的问题在于对肝功能衰竭的标准认识不同所致。

肝脏作为全身物质代谢的中心，其功能衰竭不仅限于肝脏本身，且对全身各系统产生广泛的影响，从某种意义上讲，肝功能衰竭是一种多器官功能衰竭，其临床表现非常复杂，可影响到脑、肾、肺等重要生命器官。

确立肝功能衰竭的诊断标准，首先必须明确，肝功能衰竭的诊断是功能性诊断，而不是疾病诊断，其诊断标准与病因无关，各种不同病因所致肝功能衰竭的发展速度及预后可能有所差异，但是就其本质而言应该是相同的。

其次，要注意肝脏功能不全与肝功能衰竭的区别。研究表明，当肝脏受到某些致病因素的损害，可以引起肝脏形态结构的破坏（变性、坏死、纤维化）和肝功能的异常。

但由于肝脏具有巨大的贮备能力和再生能力，较轻度的损害，通过肝脏的代偿功能，一般不会发生明显的功能异常。如果损害比较严重而且广泛（一次或长期反复损害），引起明显的物质代谢障碍、解毒功能降低、胆汁的形成和排泄障碍及出血倾向等肝功能异常改变，称为肝功能不全，主要表现为黄疸、出血、腹水等。肝功能衰竭为肝功能不全的晚期阶段，主要表现为肝性脑病和（或）肝肾综合征。

笔者认为，只有在对以上认识方面达成共识，肝功能衰竭的分类诊断才可能趋向统一，例如对ACLF就是如此，目前各国学者对ACLF的定义相差较大，由AASLD与EASL制定的共识主要强调肝硬化所致的易感性和单器官或多器官功能衰竭，而APASL关注的则是在慢性肝脏疾病，如慢性肝炎和（或）肝硬化基础上出现的急性恶化。

Moreau等新近报道了一项多队列前瞻性研究，该研究针对肝硬化失代偿患者建立了ACLF的诊断标准，结果发现，343例肝硬化急性失代偿患者中，303例研究开始即为ACLF，112例发展为ACLF，928例未发生ACLF;其28d病死率分别为33.9%、29.7%和1.9%。

结论认为，ACLF与肝硬化基础上的失代偿存在明显不同，需要进行紧急肝移植。根据该研究标准诊断的ACLF实际上大概相当于国内ACLF的中晚期阶段，当然预后很差。由于该研究患者多数为乙醇所致的ACLF，并不能推广到病毒相关的ACLF。

刘晓慧等研究表明，与EASL的ACLF诊断标准相比，APASL的ACLF标准包含了相对较轻的肝功能衰竭患者。按照欧洲ACLF诊断标准，满足亚太ACLF标准的患者可以分为两个病死率差异有统计学意义的人群，然而按照欧洲ACLF分級标准不能区别这些人群的病死率。

三、发病基础在各类肝功能衰竭诊断中的划分仍不相同

Sherlock和Dooley提出的ACLF是在慢性酒精性肝病基础上发生的ALF，后来扩展到各种病因的慢性肝病。

目前国内外对ACLF发病基础的认识仍存在很大差别，欧美多数学者认为ACLF是在代偿性肝硬化基础上发生的急性失代偿，近来Moreau等则认为，ACLF的诊断是在肝硬化失代偿基础上的；而国内的ACLF诊断标准认为慢性肝病基础包括慢性肝炎和肝硬化，这就极易造成很大的混乱。Sen等于2007年提出将ACLF分为两种临床亚型：①1型ACLF，在发展为肝功能衰竭之前，虽有慢性肝病但肝功能代偿良好2型ACLF，在发展为肝功能衰竭之前，已经存在失代偿肝硬化。

但是多数学者认为患者发病前是否为代偿或失代偿性肝硬化难以区分，因此未被广大学者接受。

笔者认为，在临床上确实存在一部分患者较难区分，但是对大部分患者根据其是否出现过腹水、肝性脑病或上消化道大出血，可以判断患者是否处于失代偿期，而确定这一状态对于判断患者的预后至关重要。研究表明，在肝硬化失代偿基础上出现的急性肝功能恶化患者的短期预后明显变差。

从肝功能病理生理角度来看，“慢加急”可分为两种情况，一种是在慢性无症状、慢性肝炎、肝硬化代偿期阶段，尽管有肝细胞的变性和坏死，但是肝功能属于代偿阶段，尚未达到肝功能衰竭的程度，不能认为属于CLF，在此基础上发生的急性肝细胞严重损害均可称为ALF。

另一种情况是肝硬化进入失代偿期之后，其70%的肝细胞功能已经丧失，已属于CLF，不可能再出现大块或亚大块的组织坏死，但是在多种诱发因素打击下，也可出现新的肝细胞变性和坏死，导致肝功能的进一步丧失，但达不到ALF的程度，因此不能将其称为ALF，应为急性加重。

由于其肝功能业已丧失殆尽，可出现凝血功能明显低下，反复发作的肝性脑病，甚至肝肾综合征，这一过程是缓慢进行的，实际上是肝硬化的终末期表现。

根据国内诊断标准认为急性或亚急性肝功能衰竭应该无慢性肝病基础，这与AASLD关于ALF的推荐意见不同，其定义为：既往无肝硬化者在26周内出现由肝功能恶化导致的凝血功能异常[凝血酶原国际标准化比值（INR)>1.5]及任何程度的意识改变（脑病）。

对于Wilson病（肝豆状核变性）、HBV垂直感染或自身免疫性肝炎患者，如果疾病在26周内发现，即使有肝硬化的可能，也可包括在ALF内。

由于在我国常见有长期HBV携带的CHB患者，首次发病出现重症化时即被诊断为ACLF。因此，目前国内ACLF的诊断标准可能包括部分ALF。

四、肝功能衰竭分类的建议

鉴于当前肝功能衰竭诊断和分类中存在的共识和分歧，笔者认为，肝功能衰竭的诊断分型必须要与引起肝功能衰竭疾病的临床分型分开。尽管引起肝功能衰竭的疾病并不相同，且在病程的不同阶段其表现也不一致，但是其最终的临床表现基本相同，疾病的不同阶段对患者预后的影响最显著。

因此，对肝功能衰竭诊断标准的放宽有利于防治上提早重视，改善患者的预后；而在对患者预后或者治疗措施疗效的评价上，国内外应该统一标准，严格按照肝功能衰竭的标准进行诊断，才能使疗效和预后等研究的结果具有可比性。

以CHB的自然史为例，肝炎的反复发作导致肝纤维化，代偿性肝硬化，失代偿性肝硬化，甚至肝细胞癌。CHB患者每次急性发作的程度不同，国外学者根据ALT、TBil和P丁将其分为突发、严重突发或急性恶化；国内学者主要将CHB分为轻度、中度和重度，而将严重发作的患者诊断为重型肝炎，导致重度肝炎和重型肝炎之间存在一些模糊认识。

笔者前期提出根据ALT、TBil和PT的变化，将慢性肝病的临床分型分为轻型、中型和重型(表1)，可能有利于慢性肝病分型的完整性和可操作性。

而对肝功能衰竭，笔者提出，在将肝功能衰竭分为ALF和CLF的基础上，进一步将ALF分为暴发型和亚急性型；CLF分为急性加重型和缓慢进展型。见图1。

1.ALF:临床实践表明，无论有无慢性肝病史，均存在短时间内出现Ⅱ度以上肝性脑病的患者，病情发展速度快，预后极差，应为暴发型；同时在亚洲，包括中国，也存在部分无肝性脑病，而以重度黄疸、腹水和出血倾向为主要表现的患者，病情发展速度相对较缓，但是预后也很差，应划为亚急性型。

因此，可以将ALF进一步分为暴发型和亚急性型，时间间隔为4周。暴发型必需有肝性脑病，而亚急性型不一定都发生肝性脑病，主要以重度黄疸和腹水为特征。

2.CLF:肝硬化患者出现失代偿后，经常由于并发症的发生或其他因素导致肝功能的急性恶化，也有部分呈现缓慢进展。国内外资料表明，在肝硬化失代偿基础上发生急性严重肝功能失代偿与肝炎肝硬化失代偿患者的短期预后存在明显差异，而中远期（年内）预后并无明显差异。

据此，可将CLF分为两型：缓慢进展型与急性加重型。缓慢进展型相当于目前肝炎肝硬化失代偿患者发生肝性脑病或（和）H型肝肾综合征患者；急性加重型相当于在失代偿肝硬化基础上发生急性肝功能严重恶化或(和）I型肝肾综合征的患者。

综上所述，肝脏功能十分复杂，目前尚缺乏衡量肝脏储备功能的精确指标。而造成肝损伤的病因众多，临床表现多样，因此，目前对肝功能衰竭分类和诊断存在分歧是正常的，今后还需要加强对肝功能衰竭的基础和临床研究，以制定更为合理的分类方案，从而更好地指导临床治疗和判断预后。

中华传染病杂志 2014年9月第32卷第9期