文章作者：武志洁 张凤查
既往异基因造血干细胞移植是唯一可以治愈PNH的手段，2007年起美国和欧洲率先采用Eculizumab治疗PNH，使PNH的治疗进人了补体抑制剂时代。
Eculizumab是人源化的单克隆抗体，特异性、髙亲和力结合补体C5，作用于替代途径(CAP)阻断补体激活级联反应的末端通路即C5b-C9膜攻击复合物(MAC)的形成。
Ⅲ期临床试验TRIUMPH和SHEPHERD均证实了Eculizumab的有效性：Eculizumab可减少
尽管未改善PNH合并的骨髓衰竭，Eculizumab可有效治疗PNH血管内溶血已得到公认。随着Eculizumab的应用，该治疗策略存在的问题亦逐渐显现。
1. 持续的贫血和血管外溶血:
Eculizumab可以髙效控制PNH血管内溶血，用药几天或几周内血管内溶血的主要指标LDH水平便恢复正常或接近正常，但并非所有患者均能脱离输血。
以部分患者可能存在严重骨髓衰竭难以解释该现象，提示可能存在其他影响疗效的因素。研究发现，部分患者网织红细胞计数和胆红素水平仍持续升高，这与补体C3介导调理作用引起血管外溶血有关。
Eculizum¬ab作用于补体C5从而抑制补体激活的末端通路，但并不妨碍替代途径前端反应C3转换酶的作用；并且由于CD55缺失，导致活化的补体C3在PNH红细胞表面沉积，部分患者直接抗人球蛋白(DAT)试验中C3阳性(多为C3b，也有报道少数C3c-9)而IgG阴性也得以证实。
共价结合的活化的C3及其裂解产物起到调理素的作用，使得这些红细胞被肝脏或脾脏等网状内皮系统的细胞特异性受体识别，从而引起血管外溶血。
因此，未经Eculizumab治疗的PNH红细胞表面C3活化后，细胞迅速被后续MAC介导的溶解作用直接破坏，难以残留表面沉积C3的红细胞，因而检测患者直接DAT阴性；而Eculizumab治疗抑制末端通路膜攻击复合物形成，阻止了前端活化PNH红细胞的溶解，随后C3起到调理素作用导致血管外溶血。
PNH患者Eculizumab治疗后是否出现血管外溶血尚难预测，与Eculizumab疗效的关系也未明了。Risitano等发现，在获得最佳治疗反应的患者中C3d阳性PNH红细胞较少。
也有学者认为Eculizumab治疗后能否脱离输血与DAT检查结果相关，但直接DAT阳性(C3d)与Eculizumab治疗反应欠佳并不必然相关，同一患者继续治疗随访过程中
最近研究发现补体受体1(CR1)基因HindH位点多态性决定CR1表达水平，影响PNH红细胞与补体C3的结合，与Eculizumab治疗后PNH患者发生血管外溶血相关。HindH位点两个共显性等位基因H/H纯合型者较低表达L/L纯合型和H/L杂合型者表达CR1水平更髙，因而，H/L和L/L型者补体激活水平以及C3与PNH红细胞的结合都较H/H型者更髙。
Rondelli等应用Eculizumab治疗72例经典型PNH患者，发现18.2%(6/33)的CR1基因HindmH/H纯合子患者仍需红细胞输注支持治疗，H/L杂合子患者为33.3%(11/33),L/L纯合子患者为67.7%(4/6)(P=0.016)。
接受Eculizumab治疗的H/L杂合及L/L纯合患者由于CR1水平低下，使得C3转化酶衰变减慢，与红细胞表面结合的C3更多，通过调理素作用介导单核巨噬系统的吞噬，发生慢性血管外溶血也更为突出。
鉴于C3调理素作用介导的血管外溶血或可影响疗效，有学者尝试进行临床干预。脾切除或小剂量
EPO可加速代偿性红细胞生成，但无助于改善Eculizumab治疗后血管外溶血。目前多数研究者认为，对Eculizumab治疗后血管外溶血可不进行任何干预，必要时进行输血支持。
2. 细菌感染风险增加：
尽管阻断C5仍然保留了补体上游成分重要的免疫防护和免疫调节功能，但Eculizumab阻断了补体激活级联反应的末端通路，仍然使感染风险明显增加，其中尤以含荚膜的奈瑟菌如
临床试验提示，通过治疗前常规接种疫苗，脑膜炎奈瑟菌感染的发生率远远低于预期，参与PNH临床试验的195例患者中仅2例发生脑膜炎球菌败血症，均获有效治疗，未遗留任何严重不良后果，与安慰剂对照组比较Eculizumab治疗并未增加感染发生率。
在最近报道的Eculizumab治疗PNH长期疗效和安全性研究中未发现新增的奈瑟菌感染患者，最终在大约467患者年(patient-years)Eculizumab暴露期间仅2例脑膜炎球菌败血症患者。
尽管如此，鉴于潜在严重感染的风险，应在开始Eculizumab用药2周前接种脑膜炎奈瑟菌疫苗(最好联合应用四价脑膜炎球菌疫苗），同时每3~5年重新接种1次，教育并指导患者提髙对脑膜炎早期症状和体征的认识。
除脑膜炎奈瑟菌感染外，文献报道PNH患者应用Eculizumab后发生淋病奈瑟菌败血症，因而避免淋病奈瑟菌感染也非常重要。细菌感染增强补体激活，即使正在应用补体抑制剂Eculizumab过程中，仍可能触发溶血危象。因而，应用Eculizumab治疗的PNH患者发生细菌感染须立即开始用抗生素治疗。
3. 突破性溶血及Eculizumab的停用：
应用Eculizumab治疗阻断末端补体激活，使PNH红细胞免遭补体攻击，存活时间延长。因而，Eculizumab治疗期间患者外周血红细胞PNH克隆比例明显增加。
在Eculizumab治疗PNH的D期临床研究和Ⅲ期TRIUMPH和SHEPHERD临床研究均中均显示型PNH红细胞治疗后克隆比例增加，分别由（36.7±5.9)%、(28.1±2.0)%和（38.7±2.17)%升高至研究结束时的（59.2±8.0)%、（56.9±3.6)%和（55.4±2.85)%，甚至在某些患者PNH红细胞克隆比例可增高至80%。
这引发两个顾虑：①Eculizumab治疗是否可能导致PNH造血干/祖细胞克隆增大？②因PNH红细胞克隆比例已经明显增髙，一旦需要或不得不停用Eculizumab治疗时，是否可能出现突破性溶血?
鉴于3个PNH临床试验均表明Eculizumab治疗并不影响PNH单核细胞、中性粒细胞和血小板克隆比例，因而Eculizumab治疗导致PNH造血干/祖细胞克隆增大的可能性并不大，但尚需进一步研究证明。
经Eculizumab治疗的PNH患者停用Eculizumab也并未出现溶血明显加重。Davis报道16例停止Eculizumab治疗的PNH患者，其溶血严重程度和血栓并发症较接受Eculizumab治疗前无恶化。
提示Eculizumab之于PNH仅为治疗中获益；可能由于其较长的半衰期，停用治疗后并不即刻完全丧失对补体活化的抑制，导致急速大量的PNH红细胞溶血，而是随着补体活化抑制的逐渐减弱，对补体敏感的PNH红细胞也逐渐成比例的破坏增加，最终恢复至与患者PNH造血克隆大小相应的疾病自然的溶血程度。
按照目前推荐的使用方法，7%〜9%进行Eculizumab维持治疗的PNH患者在计划进行下一剂输注治疗的前1〜2d再发血管内溶血，主要与Eculizumab维持治疗浓度不足相关。
检测维持治疗2周给药间期最后几天的LDH水平可用于监测是否将要发生Eculizumab突破性溶血。
缩短维持治疗间期，由每14d变更为每12d给药1次虽能明显减少突破性溶血发作，但临床操作非常不方便;而将Eculizumab维持治疗剂量由每2周900mg提髙至1200mg可持续有效阻断补体活化途径，戒除突破性溶血，缩短维持治疗间期仍不能良好控制的突破性溶血患者采用这一方法也同样有效。
鉴于上述问题，针对PNH溶血机制的理想补体抑制应专一地抑制替代途径，作用于补体激活的早期阶段，抑制补体激活CAP放大环（amplificationloop)，完全抑制CD55和CD59缺失引起的补体激活，同时保留补体清除微生物和损伤组织的功能。近年来新型补体抑制剂研究亦有许多新进展。
Lindorfer等9设计研发了针对补体替代途径更早阶段C3/C5转化酶的抑制剂抗C3b/iC3b(anti-C3b/iC3b)单克隆抗体3E7。
3E7作用于C3b/iC3b致使因子B与后者的进一步结合和活化受阻，影响C3(H20)Bb生成，从而抑制C3/C5转化酶的活性，阻断补体替代途径激活；补体经典活化途径C3转化酶(C4b2a)则因其C4b(C3的结合位点）成分和C2a(酶解亚基）成分均不受3E7单抗识别，可正常生成并保有活性。
采用体外补体替代途径介导溶血模型研究表明，3E7及其嵌合去免疫衍生物H17可特异性地阻断补体替代途径活化而不影响经典途径，在有效抑制PNH红细胞溶血的同时，细胞表面补体C3成分沉积无增加。
提示3E7/H17在保留补体经典途径重要免疫功能的同时或可更加有效地改善PNH贫血。
但由于C3和C5转化酶位于红细胞表面，3E7/H17可能最终会作为外加的调理素而使PNH红细胞通过C3或Fc特异的巨噬细胞受体经网状内皮系统加快清除。移除3E7/H17单克隆抗体的Fc段，或可避免Fc介导的PNH红细胞清除。
最近，美国Alexion公司研发一种新型治疗性融合蛋白TT30,人补体受体2(CR2/CD21)C3片段结合域作为识别亚基，人H因子(fH)补体替代途径抑制域作为抑制亚基，二者连接而成，可向PNH红细胞细胞膜靶向投放补体替代途径抑制剂，同时保留其他两条补体激活途径功能完整。
fH是CAP途径的主要抑制物，而CR2是C3在补体激活部位产生的降解产物iC3b和C3dg的细胞受体。CR2将fH活性局限于补体替代途径激活的部位，与激活的补体C3及C3b结合，加速CAPC3和C5转化酶催化单位的衰变；同时fH与补体因子I协同，将C3b降解为iC3b和C3dg，抑制CAP途径放大环。
研究表明，TT30以CR2依赖方式有效阻止补体替代途径产生的C3碎片在红细胞膜上的沉积，阻断膜攻击复合物的形成，对于PNH血管内和血管外溶血均有抑制作用。TT30是目前最接近向临床转化的治疗策略，其I期临床试验正在进行中。
另外其他补体抑制剂或补体调节剂也正在研发中，女fB抗体、Properdin抑制剂、小分子compstaitin及其衍生物等。新型补体治疗策略，如重组C1抑制因子、因子D和因子B靶向阻断抗体以及重组可溶性衰变加速因子或膜辅助蛋白MCP/CD46等。
Eculizumab能够髙效减少PNH血管内溶血、显著降低患者血栓事件发生率、减少或脱离输血依赖、缓解与血管内溶血相关的症状、改善生存质量、延长患者生存期，而不良反应轻微，长期应用未发现严重安全事件。
然而，Eculizumab不能改善PNH骨髓造血功能与清除PNH克隆，近半数患者在Eculizumab治疗中仍需输血支持，罹患脑膜炎球菌败血症感染风险增加，作为新上市药物其更长期的安全性资料也尚不清楚。
未来，随着我们对PNH发病机制及补体系统在其中所起作用认识的加深，新型补体抑制剂或调节剂的研究将更进一步，这将为PNH治疗带来更大空间。
中华血液学杂志2014年3月第35卷第3期
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