卒中是危害严重的全球性疾病，中国更是卒中的高发国家，每年约有250万新发病例，160万人死于卒中。因此，掌握卒中诊治方向，设计更合理的临床试验，促进卒中的医疗质量成为当务之急。首都医科大学附属北京天坛医院神经内科王拥军教授系统盘点了2013年以来最能影响医疗实践的研究进展，并提出了我国卒中医疗质量控制的发展方向。

2013年最能影响卒中医疗实践的研究

血管内介入治疗无法达到预期效果 

2013年发表在《新英格兰医学杂志》上的卒中介入治疗Ⅲ期试验（IMS-Ⅲ）、急性缺血性卒中局部和系统溶栓比较试验（SYNTHESIS Expansion）及机械取栓试验（MRRESCUE）结果均为阴性，不得不使人重新审视血管内介入治疗方法。血管内介入治疗有效的前提是在可挽救的脑组织仍存在的情况下，若血管内介入治疗较晚，则尽管再通率高也无法达到预期效果。

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 NEJM：卒中血管内治疗试验失败

卵圆孔未闭封堵治疗优于药物治疗 

卵圆孔未闭（PFO）是导致缺血性卒中的重要危险因素。对隐匿性卒中是否需封堵治疗一直存有争议。2013年的两个重要试验：PFO封堵和标准治疗对隐匿性卒中的比较研究（RESPECT）以及对于隐匿性栓塞的经皮闭塞PFO和药物治疗试验对比（PC），为PFO所致的隐匿性缺血性卒中指明了治疗新方向，两试验共同证明了PFO封堵治疗没有显著优于内科药物治序，但是两项研究的汇总分析发现封堵手术优于药物治疗。

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RESPECT试验的最新结果：卵圆孔未闭封堵术显著降低卒中死亡和复发

溶栓联合静脉抗血小板或尿酸均安全有效  

发表在《卒中》杂志上的急性缺血性卒中使用组织型纤溶酶原激活物（tPA）联合依替巴肽溶栓治疗增强方案（CLEAR-ER）证明，溶栓联合静脉抗血小板治疗安全有效，可继续进行Ⅲ期试验。在2014年国际卒中大会上报告的另一项溶栓治疗研究URICO -ICTUS证明，标准溶栓治疗基础上加用尿酸或可降低残疾风险。

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1.CLEAR-ER研究：联合溶栓治疗卒中安全有效 

2.URICO-ICTUS研究：尿酸于卒中治疗有益？

短期双抗可降低轻型卒中早期复发  

发表于《新英格兰医学杂志》的急性非致残性高危脑血管事件使用氯吡格雷的研究（CHANCE）显示，在短暂性脑缺血发作（TIA）或小卒中后24h内应用阿司匹林与氯吡格雷联合治疗可明显降低卒中复发风险，且不伴有严重出血并发症风险的显著增加。CHANCE发表之后，美国循证医学临床指南推荐临床医生对于亚洲高危TIA患者，推荐双联抗血小板药物，而不是单用阿司匹林。并且治疗发病应在24h内启动。

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全球瞩目：CHANCE研究结果发布

降低血压可减少皮层小血管病卒中复发 

发表在《柳叶刀》上的皮层下小血管病研究（SPS3）证明，皮层小血管收缩压低于130 mmHg安全可耐受，且可使患者再发卒中风险降低20%，脑出血事件减少2/3。

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SPS3：腔梗患者收缩压可降至130mmHg以下

加强医疗质量管理提高患者长期预后

大量研究证明，60 min内完成静脉溶栓治疗，患者死亡率会降低22%。为实施这一急性期的关键救助点，美国心脏学会/美国卒中学会于2010年启动了院内急性期的医疗质量改进项目。计划实施以来，院内延误时间达标率从29%升至53%，平均延误时间从74 min降至59min，达标医院从15.6%升至47%，极大地提高了美国卒中患者的救治率。   

我国目前院内延误时间的达标率尚不足15%。卒中医疗质量中最突出的问题是三级质控体系包括国家、省级、院级质控尚未完成，数据采集缺乏可行吐，溶栓质量5年来未明显提高，技术应用不足或过度等。 

为此国家卫生计生委质控中心的专家组会议初步讨论了2014年医疗质量工作的具体方向：

(1) 谁负责医疗质量监测？

2014年，国家质控中心主要负责出台质控政策，而质控任务的落实主要靠省级质控中心；

(2) 什么指标需要改进？

基于国家卫生计生委2013年3月颁布的关键期指标，从中提取几个可以评测且可通过计算机直接获取的核心绩效指标（非最终定论）。目前已经有3家医院的神经内科成为试点。

(3) 如何获取数据？

国家卫生计生委的要求是将所有医院信息管理系统（包括临床信息系统(as)、放射科信息管理系统( RIS)等相关系统）对接，直接获取数据。

(4) 不良后果如何处理？

开发长期管理患者的手机软件，医生可通过这些软件与患者对话，了解患者病情进展，提高患者长期预后。

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