作者：首都医科大学附属北京同仁医院重症医学科 许媛
随着临床营养支持的应用与推广，无论在认识上还是操作技术上均得到了不断的发展。全球范围内有多个学会颁布了各类病人营养支持应用指南，但临床营养支持的有效实施除了指南，还需要有规范、可行的过程管理与流程。营养筛查、评定及合理有效地营养干预是围手术期病人临床营养支持治疗中的关键步骤，包括对病人营养状况与营养风险的判断，手术前营养与容量的补充，手术中血压、血糖以及液体平衡的管理，手术后合理的营养支持措施及效果评估。在此基础上实现规范化管理，最大限度地提高围手术期营养支持效果并降低不良影响，另一方面也应避免不必要的营养补充及医疗花费。
1、病史与营养风险评估
营养风险是指病人已经存在的或潜在的与营养因素相关的、导致不良临床结局的风险，其与临床结局密切相关。营养风险评估是临床营养支持首先面临的问题，也是制定营养支持方案的第一步。临床调查性研究表明，营养风险与外科住院病人的临床结局有关，只有存在营养风险的病人才能从营养支持中获益，所以确定获益人群等同于确定适应证。这一观念已经在国际营养支持指南中予以明确。针对病人营养状态与风险的评估主要有以下几个方面。
1.1 年龄 不同年龄的代谢率、瘦体重（lean body mass，LBM）、营养基础以及营养需求均有所不同，高龄病人营养不足的耐受性更差，更容易发生营养不良，因此，更应得到关注。
1.2 营养病史 营养病史包括：近期（1～4周）进食以及排便情况，是否所患为肿瘤或消化系统疾病，是否存在营养、代谢相关的慢性疾病等。
1.3 疾病严重程度 疾病严重程度决定营养的需要与时机，病情严重者更能够从早期营养支持，特别是早期肠内营养支持中获益。
1.4 特定的并存异常 如高血糖、慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、心肝肾功能不全、是否接受肾脏替代治疗等，因为这些疾病往往影响着病人的营养状态。研究显示，对存在营养风险的胃、结直肠、肝胆胰肿瘤病人，给予营养支持可改善临床结局。
1.5 体重及其变化 了解病人的体重和理想体重，需要计算体重指数（BMI），这不仅是判断营养状态所需，也是制定营养处方时的核心参数。
1.6 营养风险评估 目前，临床上主要使用的营养评价工具有：主观全面营养评价（subjective global assessment，SGA）、营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）和微型营养评价表（mini nutrition assessment，MNA）。其中NRS 2002应用较广，适用于新住院病人营养筛查。评估的参数主要包括年龄、体重、体重指数、摄食量的改变、消化系统症状以及体格测量等，评分≥3分的病人为存在营养风险，不论是存在营养风险还是明确营养不良的病人，有效的营养支持可改善其预后，如减少住院时间及切口感染发生率。而既往身体健康、手术创伤小、损伤较轻的围手术期病人，过于积极的营养补充并不能使其获益，反会增加感染等并发症的发生率以及医疗花费和住院时间。近年来，国内外科领域应用NRS 2002营养筛查工具评估营养风险的相关研究较多，但NRS 2002并不适合急危重症病人营养状态变化及营养风险的评估。而NUTRIC score营养风险评估方法则主要是针对危重病人设计，包括以下急或慢性炎症反应和饥饿因素：（1）转入ICU前1周摄食减少；（2）近6个月体重下降，BMI＜20；（3）血浆白细胞介素-6（IL-6）、降钙素原（PCT）及C反应蛋白（CRP）水平；（4）合并内科系统疾病，如糖尿病等。通过对ICU病人前瞻性研究显示，NUTRIC score与机械通气时间、28d病死率等预后指标相关。但尚需要大样本前瞻性研究进一步证实其临床可行性与价值。
2、理想的营养支持途径
20世纪80年代以后，对肠内营养（enteral nutrition，EN）的认识及其应用得到了极大的发展，肠内营养具有符合生理，更全面提供营养物，促进肠道运动、分泌、消化功能，释放胃肠激素，增加肠道与门脉血流，保护肠黏膜的完整性及维持肠屏障功能，并支持肠道免疫系统等作用，被认为是最理想的营养供给途径。尽早实现肠内营养可使病人获得更充分的营养补充，并由此改善某些临床结局，因此，应创造条件尽早开始。需要指出的是，肠内营养的效果与用量相关，当供给达到总热量的55%～60%才可能发挥其在治疗方面的益处。
经胃管饲是主要的肠内营养方式，且被多数围手术期病人接受，胃排空障碍及返流误吸是主要的并发症，因此，要求贲门功能与胃排空功能良好，喂养过程中保持上胸抬高30～40o，但并不常规推荐幽门后小肠喂养，仅对存在意识障碍、体位受限（脊柱或骨盆骨折等）、胃潴留量大（胃动力障碍）的病人选择小肠喂养。鼻肠管是小肠喂养常用的方式，有助于改善吸收能力，降低或防止胃扩张，减少返流与误吸，以及维持肠动力和屏障功能。对于需要长时间管饲（＞4周）的病人，应考虑胃造口或肠造口方式建立肠内营养通路，以避免长期放置鼻管。
3、合理的营养支持时机
围手术期营养支持选择，应根据病人具体情况考虑，包括营养状态、疾病状态以及手术情况等。可分为以下几类。（1）术前：对存在较严重营养不良或高营养风险的病人，术前给予短时间（约1周）营养支持（特别是肠内营养），有助于纠正或改善病人的代谢与营养状态，提高对手术和麻醉的耐受能力，但对术后并发症的影响并不确定。需要掌握的原则是：不要为追求纠正营养不良和热量与蛋白质的正平衡而过久的延迟手术，有些疾病，如恶性肿瘤等，不处理原发疾病很难使其营养状态得到逆转或纠正。（2）术后：对于病情危重者，有效的复苏及组织灌注充分是开始任何形式营养支持的前提，美国肠内肠外营养学会与危重病学会颁布的营养指南对此的定义为：不需要2种以上的血管活性药物维持循环稳定，不需要血管活性药物联合大量液体或血液制品维持血压。多项临床研究及荟萃分析表明，肠内营养开始的时间是影响病人预后的重要因素，可以改善病人的预后，缩短住院时间，减少感染的发生率，甚至可以减少病死率。术后小肠动力恢复最快，数小时即开始，胃运动约需要24h，结肠最慢需要3～4d，因此，只要解剖允许，早期肠内营养（24～48h）在临床上是可行的。对于手术后预计7～10d肠内营养或口服饮食不能达到热量目标的病人，肠外营养仍然是指南推荐的选择。
4、合理的营养补充量
在营养补充上近年来更多的强调“合理性”或“理想性”，主要包含以下两方面因素。（1）防止加重饥饿和营养供给不足，也要避免过度的喂养。前者需要认识对于不依赖营养支持的病人及时补充所需要的营养素，避免导致和加重营养不良；后者更多的是强调应激早期能量代谢的特点，认识能量代谢的变化规律，避免早期不恰当的供给导致相关的并发症增加，如高血糖、感染等。同时也要认识特殊人群对能量的不同需要，如肥胖［＜83.68kJ/（kg·d）］、高龄病人。特别是早期肠外营养支持期间的能量供给。危重病人在能量消耗测定指导下的个体化热量补充日益受到关注，但由于医疗花费以及技术的要求而不能更普遍的使用。104.65～125.58kJ/［kg（理想体重）·d］是多数指南推荐的能量供给量。但应用中仍需要根据病情和个体特点给予调整，并监测代谢和器官功能保证治疗效果及安全性。碳水化合物和脂肪是非蛋白质热量的主要来源，按比例双能源供给［糖脂比为（70%～60%）：（30%～40%）］是合理的选择，以避免葡萄糖超负荷及必需脂肪酸缺乏，脂肪供给量一般为1.0～1.5g/（kg·d）［老年0.8～1.0 g/（kg·d）］。（2）理想营养支持的另一方面是充分的蛋白质供给，这点日益受到重视，研究显示当能量与蛋白质均接近目标时才可获得对预后有益的效果，1.2～1.5g/（kg·d）的蛋白质供给量是近年来的推荐目标，严重创伤、腹泻和消化液额外丢失者，接受肾脏替代治疗及恢复期病人应适当增加［2g/（kg·d）或更高］，BMI为0～40的肥胖病人应达到2g/［kg（理想体重）·d]。
以上阐述的是营养支持有效实施中的几个关键问题，应该指出，好的治疗策略仍然需要科学的过程管理，由此才能保障目标的实现，营养支持也是如此。全球机械通气病人营养支持应用调查显示，有营养支持管理方案的能够更早的实现目标供给。恰当的营养治疗方案能够改善营养输注及防止不恰当的中断营养支持。这一过程管理包括：评估营养高风险与营养不良情况；认识年龄与基础状态特点及其对代谢和营养供给的要求；营养支持实施前首先保证生命体征和内稳态稳定；合理选择营养素及营养供给量，理想的营养供给包括能量和蛋白质；肠内营养是首先考虑选择的营养支持方式，应创造条件尽早开始，如出现胃残余量增加或合并腹胀、腹泻、呕吐等肠内营养不耐受症状，首先应用促动力药物和调整喂养速度，而不应盲目停止肠内营养；最后，还需要动态评估营养支持效果和安全性，必要时调整营养支持方案。
中国实用外科杂志 2014年2月第34卷第2期
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