作者：郑州大学第一附属医院消化内科 陈玉龙

肠易激综合征、功能性消化不良、部分慢性胃炎和慢性胆囊炎的治疗主要是对症处理和支持治疗，但其疗效常常不能令人满意。肠易激综合征等心身疾病是生物-心理-社会医学模式的典型疾病，不仅需要治疗疾病，更须关注影响疾病的环境因素和精神因素。在诊治这类患者的每一个环节中，都要特别注意医患之间的沟通技巧及医学模式的转变，这是诊断、治疗中的核心观念。从诊疗要点、快速诊断到用药选择，专家引领我们一步步理清消化科心身疾病诊断与治疗的脉络。

诊疗要点

心理障碍的问诊

心身疾病的焦虑、抑郁状态和躯体化症状是我们关注的重点，我们可把这些复杂的表现统一简化至“心理障碍”这一概念之下。这一概念所包括的临床表现正是非精神科医生容易遗漏，患者又不主动诉说的症状，大致有以下内容必须重点询问，并注意对患者行为模式的观察。因为伴有抑郁的患者反应迟缓，对行为异常者的观察及问诊时要注意以下几点。

主动问诊（封闭式）  在患者适当叙述病史之后必须主动询问易被患者忽略的症状，例如是否有失眠、早醒、睡眠中断；是否有情绪低落、兴趣下降、生不如死、烦躁、焦虑、易激惹、坐卧不宁、乏力、记忆力减退、思维迟钝、多汗、担心害怕；是否在腰背、颈肩、四肢、胸部、舌尖及肝胆等部位有不定位、不定时、不同程度或不同性质的疼痛；是否有胸闷、心前区不适、心律不齐；消化系统是否有咽异物感、肛门部不适、排便不尽感等。

夸大问诊及反向问诊  抑郁患者思维迟滞，反应迟钝，有时须较强的语言提示来唤起患者注意，这样的问诊才能获得准确信息。

必须询问患者本人 主要以患者叙述为主，家属可进行必要的补充。

不轻易否定或把某些敏感词汇强加于患者  避开“焦虑、抑郁”等敏感的词语，而只使用“可能是某某神经递质减少导致这种疾病”、“是一种亚健康状态”、“升高神经递质的药可治疗这种疾病”等话语。

心理障碍治疗中注意的问题

患者取药之后  部分心理障碍患者因素质敏感，往往只关注药物的副作用，而忽略其治疗作用。这时，医生应告知患者，只要从少量开始逐渐增至正规量，就会有效果。例如患者服用大部分抗抑郁药半个月后，70%都会出现疗效。

治疗后的1~3日  起始治疗时，部分患者感觉疗效很好，可能是同服的苯二氮公式类等抗焦虑药的作用或是“安慰剂”的作用。此时一定要求患者坚持正规服药，并告诉患者真正的疗效还在后边。

治疗后1~3个月  此阶段病情大大好转，患者认为病已治愈，或迫于经济问题而自动停药的最为多见。医生须建议首次发病的患者一定要服药半年，逐渐停药，以降低复发率。

随访中注意的事项

病情及疗效的再评估  经过一个阶段的治疗，患者的病情及精神心理症状会逐步好转，此时应告知患者，治疗后遇到某些应激事件有可能复发，要注意预防，再进行治疗仍旧有效。不可给患者许诺100％的疗效，以免其期望值过高而失望，加重心理负担。但必须注意的是有些症状没有好转，可能是器质性病变引起，必须警惕并安排相关检查，不断地对诊断进行再审核。若未合并器质性病变，必要时须加大药量或换药、联合用药。

药物的副作用及处理  在获得疗效后的继续治疗中，要注意定期进行相关检查，例如定期查肝功、血常规等以了解抗抑郁药等对肝脏、造血系统是否有影响，并作出相应的处理。确系难治或重症有自杀倾向的患者，随时转精神科、心理科治疗。

快速诊断

非精神科医生做到“快速诊断”还须掌握一些方法和技巧。

把握问诊相关线索  以下线索可直观告知心理障碍罹患的可能，这些线索对有目的的问诊，较快得出正确诊断有实用价值。

公式患者进行自我病情介绍时列出各种症状，唯恐遗漏。常见于各类神经症、焦虑症、抑郁症、躯体化障碍等，符合率极高。

公式大量的化验检查单据。这些检查结果可能都阴性，或虽有一些阳性结果，却不能解释现有的各种症状。可见于一些器质性、功能性疾病伴心理障碍的患者，符合率较高（各科共有）。

公式过分关注自身，常把生理（如体表生理标志剑突、腹直肌、波动的腹主动脉等）当病理（肿瘤）；排气少不能缓解腹胀、腹痛，而强迫自己打嗝、肛门排气、排便，但又排不出，客观检查无腹胀体征，可见于慢性胃炎、功能性消化不良、肠易激综合征等。

公式口苦、口干、舌苔厚、口腔异味、咽部异物感等。这种“干”，不停的喝水也不能解除，所述说的“苦”，客观上可能也不存在。

公式候诊不耐烦，频频地叩门；说话滔滔不绝，很难打断，但又缺乏逻辑和层次（焦虑的表现）。

公式人际关系紧张，时常埋怨他人，很难相互沟通。

公式全身不定时、不定位疼痛，镇痛剂无效，难以用其他疾病解释，入睡后或转移注意力后疼痛消失。

公式病史长，症状多，病情“复杂”。于各大医院就医，经过多种药物治疗，皆暂时有效，疗效不能持久。

公式夫妻分居（两地工作除外，反映睡眠障碍及性功能障碍）。

期望快速但不刻意追求  医生须在熟练的基础上求快，经常有意识地考虑心理障碍的特点，熟悉相关诊断标准，熟能生巧，就可很快地发现，准确地作出诊断。

用药选择

消化科和其他非精神科的临床医生应对的疾病多为器质性病变伴轻重不同的心理障碍，虽有时可伴重症抑郁，但更多情况下以轻中度焦虑、抑郁为主。因此，在用药量和用药种类的选择上必须特别注意个体化治疗，既不损害脏器功能，又达到抗焦虑、抗抑郁的治疗效果。如此，既可使焦虑、抑郁症状得以控制，又因其得到控制而对原有疾病的恢复有着重要的意义。

抗焦虑、抗抑郁药的作用与副作用  目前上市的抗焦虑、抗抑郁药，由于作用机制不同，临床疗效的特点也不尽相同。单一作用于某种神经递质的药物，副作用少、安全性好，但也有作用范围受限的不足，有时需要换药或联合用药才能起到良好的治疗作用。同样，作用于多种神经递质的抗抑郁药疗效可能较好，但因影响多种神经递质，其副作用也必然较大。

作为一个临床医生，不仅要有丰富的专科疾病诊治经验，也须是懂得心身疾病的专家，具有娴熟的心身疾病诊断和抗焦虑、抗抑郁药应用技巧。在使用药物的过程中尽量使药物的治疗作用发挥到最大，而副作用减到最低，甚至使之成为治疗某一疾病的“正作用”。

熟悉药物作用机制，扬长避短优势互补  对于药物引起失眠伴性功能减退的患者或对苯二氮公式类药物依赖的患者，可选择曲唑酮。该药尤其适用于非精神科轻中度抑郁的患者，可改善睡眠和性功能，也适用于抑郁伴高血压的患者。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂疗效不佳时可换成文法拉辛或三环类抗抑郁药等，也会获得良好效果。

在这里，一方面须明确药物依赖的问题。另一方面，使用抗焦虑、抗抑郁药必须服用足够的时间，并且不宜突然停药，必须缓慢停药，否则容易引起撤药综合征，而引起一些不适的症状，可以表现为恶心、呕吐、肠胃不适、心悸、手抖等，或出现原有病情复发或加重的现象，须与药物依赖的反应有所区别。

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