[ADA2012]糖尿病胰岛素治疗不断推陈出新
发布时间：2012-07-19 | 来源：中国医学论坛报
关键词：
糖尿病
胰岛素
治疗
ADA2012
第72届ADA年会 胰岛素治疗专场
自加拿大科学家班廷（Banting）等发现胰岛素并将之应用于糖尿病治疗以来，胰岛素作为糖尿病治疗最有效的药物，已经受了90年的考验。90年的不断发展让胰岛素治疗的内涵大为丰富，手段和理念不断更新。第72届美国糖尿病学会（ADA）年会特设了胰岛素治疗专场，对近年来这一领域的成果进行了系统的回顾和展望。
从中效到长效
意大利佩鲁贾大学的博利（Bolli）教授首先介绍了基础胰岛素的研究进展。中效制剂低鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）早在1946年就开始用于临床，然而，作为基础胰岛素，NPH还有很多缺陷，如作用时间不能覆盖24小时、较高的夜间低血糖发生率、存在明显的作用峰值、吸收变异大、药代动力学曲线不稳定等等。值得注意的是，这些缺陷在含有NPH的预混制剂中同样存在，应用这些制剂可能增加患者的低血糖风险。
为了更好地控制基础血糖，多种长效胰岛素制剂被开发并应用于临床。甘精胰岛素于2000年上市，由于其吸收变异小、几乎无血浓度峰值、持续作用时间长达24小时以上，甘精胰岛素被广泛应用并得到了认可。2004年，地特胰岛素也随之上市，尽管作用时间短于甘精胰岛素，但其在吸收变异、影响体重等方面更具优势。近年来，一些新型长效胰岛素类似物（如德谷胰岛素）正在开发中，德谷胰岛素持续作用时间可超过24小时，吸收变异显著低于甘精胰岛素。临床研究表明，一日内任意时间注射德谷胰岛素可获得与甘精胰岛素相同的血糖控制水平，但其夜间低血糖的发生率较甘精胰岛素低25%。
Bolli教授强调，基础胰岛素的替代治疗是糖尿病胰岛素治疗的关键，对β细胞功能衰竭的患者来说，由于其血糖波动显著，给临床医师带来了极大挑战，这类患者的基础胰岛素治疗显得更为重要。随着我们对长效胰岛素药代动力学和药效学的深入了解，应用药代动力学特性更为优秀的长效胰岛素类似物可获得良好的基础血糖控制，而NPH以及基于NPH的预混制剂则应逐渐退出历史舞台。
短效的优势
美国迈阿密大学医学院的 梅内吉尼 （Meneghini）教授总结了短效胰岛素类似物的现状。短效胰岛素类似物与传统人胰岛素相比具有显著的优越性，其起效和达到峰值时间更短，因此可有效地降低餐后血糖水平，具有更低的生物变异性，血糖水平波动更小。
研究显示，在成人以及青少年1型糖尿病患者中，赖谷胰岛素在餐前20分钟注射可更好地控制餐后血糖。另一项研究发现，偏瘦的2型糖尿病患者对赖脯胰岛素的吸收更迅速，而肥胖者中赖脯胰岛素的作用峰值则出现延迟。
除了胰岛素制剂的进展外，一些研究还关注了皮下注射后胰岛素的吸收情况。皮下组织中透明质酸可通过减慢组织液流动速度来减缓胰岛素的吸收，若在各种餐时胰岛素类似物（如赖脯胰岛素、门冬胰岛素和人胰岛素）中加入透明质酸酶，均可大大加快胰岛素吸收速度，使药效学曲线发生明显改变。这一发现可能为胰岛素制剂的改进提供新的思路。
吸入型的利弊
吸入型胰岛素制剂近年来也获得了不小的进展。由于其使用简便舒适，患者的治疗满意度可大为提高。在多项临床研究中，吸入型胰岛素的疗效与皮下短效胰岛素注射相近，与短效胰岛素类似物相比，接受吸入型胰岛素治疗的患者糖化血红蛋白水平、低血糖发生率均相似，但空腹血糖水平相对较低 。
一项多中心随机对照研究评价了门冬胰岛素注射液以及吸入型胰岛素联用甘精胰岛素在2型糖尿病患者中的疗效和安全性。两组间血糖控制相似，但使用吸入型胰岛素组患者的空腹血糖改善更明显，体重增加更少，低血糖发生率更低。然而，此类制剂可引起干咳等肺部症状，并导致一氧化碳弥散速度及1秒钟用力呼气容积（FEV1）的下降。因此，吸入型胰岛素的风险与收益仍需进一步研究和评估。
胰岛素预混制剂
来自美国德克萨斯大学西南医学院的罗森斯托克（Rosenstock）教授阐述了胰岛素预混制剂的治疗地位。预混胰岛素治疗作为一种可兼顾空腹和餐后血糖的简便方法，目前被广为应用。然而，由于不能很好地模拟生理胰岛素分泌的模式，一日2次给予预混胰岛素存在餐前低血糖、体重增加明显等问题。相对而言，预混胰岛素类似物改进了短效成分的药效学特性，可更好地降低餐后血糖，同时可减少餐前低血糖发生率。
在Rosenstock教授领导的一项临床研究中，使用2~3种口服降糖药但血糖控制仍不佳的患者被随机分为一日2次预混胰岛素治疗组、甘精胰岛素治疗联合0~1次餐时胰岛素治疗组以及甘精胰岛素联合0~3次餐时胰岛素治疗组。3组的糖化血红蛋白控制水平接近，但甘精胰岛素联合0~1次餐时胰岛素治疗组低血糖发生率更低，对体重影响更小。考虑到治疗方案的简便程度、有效性以及低血糖风险，Rosenstock教授认为，基础胰岛素联合每日1次餐时胰岛素治疗是一种值得尝试的方案。
德谷-门冬胰岛素 70/30是一种短效-长效预混类似物，它能与餐时门冬胰岛素联合，用于糖尿病的强化治疗。Rosenstock教授强调，在任一餐前使用德谷-门冬胰岛素 70/30、并在其他餐前加用门冬胰岛素，可安全有效地控制1型糖尿病患者的血糖。
在未使用过胰岛素的2型糖尿病患者中，也有研究表明，德谷-门冬胰岛素 70/30安全性和耐受性良好，其总体降糖作用和低血糖反应与甘精胰岛素相似，但餐后血糖控制更佳。更重要的是，采用这种胰岛素预混制剂，可减少患者注射的次数，从而提高患者的依从性。
胰岛素自诞生至今，无论其形态结构、作用剂型还是输注手段都发生了巨大的变化。这些进展不断改变着糖尿病治疗的方式，为患者带来了更好的临床预后和更高的生活质量。可以预见，未来的胰岛素治疗将会向着更方便、更有效、更安全的目标不断前进。
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