医脉通导读

精神医学顶刊 World Psychiatry 日前刊发论坛文章，基于文献综述、全球临床学者的协作评议及亲历者反馈，提出面向精神分裂症谱系障碍患者的真实世界综合照护建议。

精神分裂症综合照护的核心不只是抗精神病药治疗，还包括早期识别、基于评估的监测、心理与社会心理干预、躯体疾病管理、社区与住院照护、同伴支持、群体层面预防和社会层面支持。

推荐并未将同一套模式简单套用于所有国家和患者，而是强调按资源水平和疾病阶段进行分层：从高危状态、首发精神病、复发阶段，到非缓解慢性阶段，照护重点应有所不同。

本文对临床实践最直接的提醒是：精神分裂症管理不能只盯阳性症状是否缓解，还要持续评估功能、生活质量、躯体代谢风险、治疗依从性、患者权利和照护可及性。建议阅读文献原文（见文末文献索引，开源）。

精神分裂症管理的难点从来不只是「有没有药」。精神分裂症及相关障碍的全球发病率为 18.66/每 10 万人年，中位终生患病风险约 0.72%；全球约 2,000 万人罹患精神分裂症。疾病负担来自多个层面：早发、复发和慢性化风险，精神和躯体共病，照护系统割裂，以及患者和家庭承受的社会经济压力。

精神分裂症患者平均损失约15年预期寿命；在躯体健康层面，患者较普通人群早逝15-20年，超额死亡主要与躯体疾病、尤其心血管代谢疾病有关。

本文将精神分裂症病程置于临床分期框架下理解：

• 0 期：病前易感状态；

  
  

• I 期：精神病临床高危状态（CHR-P）；

  
  

• II 期：首发精神病（FEP）；

  
  

• III 期：复发阶段；

  
  

• IV 期：非缓解慢性阶段。

与此同时，照护建议还按高资源和中低资源场景进行区分。文献明确提醒，中低收入国家内部也可能存在资源较好的地区，而高收入国家内部也可能存在资源不足的场景；此处的「资源水平」不应被机械理解为国家层面的标签，而应服务于真实世界照护能力的判断。

总体原则包括四点：

• 以权利为基础，尽量减少强制和非自愿治疗；

  
  

• 以恢复为导向，支持患者定义自己的目标；

  
  

• 以公平为要义，关注无家可归者、移民、难民、服刑人员等脆弱群体；

  
  

• 以人为中心，将社会经济处境、信念、目标、躯体和精神共病纳入照护设计。

高资源场景中，精神病临床高危状态的识别应由专门的服务完成，可使用 CAARMS、SIPS 等半结构化工具。一个很现实的细节是，完整 CAARMS 访谈包含 60 个条目，平均耗时约 1.5 小时；近期已有 23 项 mini-CAARMS 和 12 项 ultra-mini CAARMS，与完整版相比显示出较好准确性，有助于缓解日常临床评估负担。

首发精神病的识别不应只看妄想、幻觉等阳性症状，还应评估阴性症状、认知症状、起病速度、症状持续时间、功能影响、共病、精神病未治疗时间（DUP）、家族史、社会支持、住房、躯体健康、风险及对治疗的知情同意能力。

鉴别诊断应完善血常规、HbA1c 和血糖、血脂、肝肾功能、电解质、感染筛查、甲状腺功能、维生素B12 和叶酸、尿药筛查；在怀疑结构异常、脑炎或癫痫等情况下，再考虑脑影像、脑脊液检查和脑电图。如果计划使用可能延长 QTc 间期的抗精神病药，心电图检查也应纳入基线评估。

中低资源场景的诊疗重点则更务实：在基本精神卫生服务尚有不足时，优先识别和治疗首发精神病往往比建立完整的高危干预服务更紧迫。「任务共享模式」在这种情况下很有价值，包括在专科人员监督下培训社区卫生工作者、基层医务人员、社区志愿者，甚至在特定情境下纳入传统或宗教治疗者，以促进早期识别并建立信任。

本文作者将「评估」放在照护的核心位置。对于精神病临床高危个体，应至少每 6 个月监测一次，目标是评估其发展为首发精神病的可能性，同时评估总体精神状态、躯体健康、自伤和自杀风险。

值得注意的是，高危个体即便没有转化为真正的精神病性障碍，也并不等于问题自然消失。文献显示，高危状态向精神病转化的概率在 2 年时累积至 0.20，10 年时为 0.35；但未转化者中，很多人仍持续存在其他精神健康问题或功能受损，2 年时仅 41% 缓解，提示临床不能把「未转化」简单等同于「已恢复」。

对于首发、复发或非缓解患者，PANSS 和 BPRS 仍是常用的症状严重度评估工具。文献将 PANSS/BPRS 下降 25% 视为最低临床应答 （minimal clinical response），下降 40%-50% 视为明显改善。日常实践中，完整版 PANSS 耗时较长，PANSS-6 可作为更简洁的选择。

PANSS-6——一种简洁有效的精神分裂症严重度量表

2015-11-18

用药后的早期监测也很关键。抗精神病药起始治疗后，可在较短时间（如 2 周）内复评疗效与副作用。在依从性良好的前提下，首个抗精神病药应以治疗剂量使用至少 2-4 周。如果在 2 周时 PANSS/BPRS 评分减分率不足 20%（即低于最低临床应答），提示可以或应当（can/should）考虑更换抗精神病药。

躯体监测同样不应滞后。文献建议，启动抗精神病药后 6 周内每周检查体重、腰围和血压，至少在第 4 周检查一次；空腹血糖、血脂、HbA1c 和肝功能需在 3 个月、1 年及之后每年复查，高代谢风险或已有代谢综合征者可每 6 个月复查。

药物治疗仍是精神分裂症管理的重要组成部分，本文作者将其置于共同决策、个体化和定期回顾的框架内。年龄、性别、种族和躯体健康均可能影响药物代谢与安全性；早期疗效和安全性也常预示更长期结局。

对于精神病临床高危个体，不建议常规、首选使用抗精神病药物。若存在共病抑郁、焦虑、物质使用或躯体疾病，治疗目标应包括改善恢复、功能状态和生活质量。部分高危个体在出现严重紊乱或危险的行为问题（如符合 SIPS 定义的症状），或持续存在弱化阳性症状致使功能受损且无法恢复时，可考虑使用低于最低有效剂量的第二代抗精神病药；但即便低剂量，也可能增加心血管代谢不良结局的风险，尤其在年轻人群中需谨慎。

首发精神病阶段（II期）的目标包括快速减轻症状、预防近期复发、尽量减少影响依从性的副作用。作者指出，多巴胺受体部分激动剂（如阿立哌唑、布瑞哌唑、卡利拉嗪）总体副作用负担较低，可视患者偏好作为一线选择之一。若初期需要镇静，与其直接启用镇静效应强且代谢风险高的抗精神病药，不如在优化代谢副作用较轻的抗精神病药剂量的基础上，短期联用苯二氮䓬类药物（通常限于 1-2 周）；若必须使用代谢风险较高的药物，应同时采取减轻不良反应的策略。

长效针剂（LAIs）的定位也被前移。随机对照试验和真实世界数据显示，长效针剂较口服抗精神病药可降低不依从、复发和住院风险，并改善功能结局；真实世界数据还提示其与总体死亡、自杀相关死亡和自然原因死亡风险降低相关。因此，长效针剂应在治疗早期即与患者讨论，而不是只在不依从发生后才作为补救。

如果第一种药物在足量、足疗程、依从性良好的前提下仍不能充分控制阳性症状，应讨论换用另一种抗精神病药。若第二种药仍无效，应讨论使用氯氮平，而不是直接联用多种抗精神病药。文献显示，抗精神病药联合用药疗效证据不足，且可能带来更多伤害；其全球平均使用频率约为 33%。

此外，作者提及新型抗精神病药的研发进展，如对毒蕈碱 M₁/M₄ 受体有强激动效应的呫诺美林曲司氯铵。探寻其在现行治疗路径中的准确定位是当前的关键问题。

心理治疗方面，高危状态可优先考虑认知行为治疗（CBT）或整合式心理干预。对于已确诊的精神分裂症患者，针对精神病性障碍的 CBT 可帮助患者识别和挑战与精神病体验相关的扭曲信念，降低症状相关痛苦、改善应对方式；认知矫正治疗则针对记忆、注意、执行功能等认知缺陷，若与职业或教育康复项目结合，获益更明显。

社会心理干预的重点在于功能恢复。作者将心理教育、家庭治疗、支持性就业、支持性教育和稳定住房视为恢复导向照护的重要组成部分。心理教育可改善用药依从性、降低复发率并缩短住院时间；家庭治疗通过教育患者家属、改善家庭沟通来降低复发风险。

一个值得临床关注的细节是，个体安置与支持就业项目（IPS）强调按患者偏好快速进入工作岗位、在岗培训和持续支持，并不要求患者先满足「无症状」等前置条件。换言之，功能恢复不应被置于症状完全缓解之后，而应作为照护早期就同步启动的目标。

在中低资源场景，任务共享同样是社会心理干预落地的核心。文献举例，埃塞俄比亚农村地区一项 12 个月社区康复干预由非专业工作者实施，包括家访、心理教育、依从性支持、家庭干预、重返工作和社区生活支持，以及危机管理和社区动员；该干预可降低精神分裂症患者残疾程度。

精神分裂症照护不能将躯体疾病放在精神症状之后。心血管代谢疾病是患者早逝的重要原因，而高危个体和首发精神病且未使用抗精神病药者也可能已经存在免疫功能异常和代谢紊乱。

因此，所有患者，包括高危个体，都应接受心血管代谢监测和生活方式建议，包括健康饮食、促进体力活动和戒烟。对于奥氮平、氯氮平等心血管代谢风险较高药物，文献提到可在起始时考虑预防性使用二甲双胍（起始剂量通常为 500 mg qd，随后每两周逐步增加至 1 g bid），以减轻抗精神病药相关体重增加。

体重增加的处理阈值很具体：启动药物治疗后 3 个月内体重增加达到 5% 及以上，或 BMI 达到相应族群阈值，或在 BMI 达到一定水平且合并代谢综合征至少一个组成部分时，应提供干预。可选策略包括换用代谢风险更低的抗精神病药、加用二甲双胍，或加用 GLP-1 受体激动剂。

QTc 间期延长、锥体外系不良反应（EPS）、迟发性运动障碍（TD）和高泌乳素血症也需要主动监测。尤其在中低资源场景，躯体疾病治疗往往需要患者多次往返非精神卫生服务，很容易导致治疗失败。作者反复提及，应将低成本的躯体筛查整合进入精神卫生照护。

社区照护方面，高资源场景中的早期干预服务通常包括主动接触、综合评估、多学科照护和个体化恢复计划，并通常以 3 年为框架。复发、脱离照护风险较高的患者可考虑主动社区治疗（ACT）团队、家庭治疗和危机干预团队；慢性、残疾程度较高的患者则可能需要康复团队、支持性居住或氯氮平专科服务。

住院治疗仍有必要，但应主要用于社区治疗不可行的急性严重状态，如严重精神病性症状合并自杀、攻击行为及明显紊乱的行为。文献同时提醒，中低资源场景中的所谓去机构化并不是简单的「让患者出院」，而是需要同步增加出院、减少入院、扩展社区照护，并确保资源跟随患者进入社区支持系统，以避免忽视和无家可归。

同伴支持和自助干预可作为恢复导向照护的一部分。在中低资源场景，传统治疗者和宗教机构在患者的真实世界求助路径中常具有重要影响。作者并未简单否定这些资源，而是强调安全前提下的整合与任务共享：训练和监督传统治疗者与基层医疗人员协作，可能改善结局、降低总体照护成本，并减少束缚、禁食、殴打等有害做法。

作者承认，目前尚无随机对照试验证实某种人群层面的干预能够预防精神分裂症。因此，群体预防部分主要聚焦与精神病有关、证据较稳健且可干预的风险因素，包括围产期照护、产科并发症和感染控制、童年创伤、不平等、歧视以及高四氢大麻酚（THC）浓度的大麻使用。

社会层面支持包括提升精神健康素养、减少污名、改善照护可及性、减少强制、加强经费投入和处理社会决定因素。高资源场景中，少数族裔、贫困者、性少数群体等可能更难进入高危或早期干预服务，更可能通过强制拘留进入精神卫生系统；中低资源场景中，污名、药物供应不稳定、贫困和服务缺口是患者获得支持的重要障碍。

推荐还提到，减少强制需要三层努力：将权利系统纳入国家法律、政策和项目；让亲历者参与个体治疗选择和政策制定；扩展社区照护和支持，以降低住院必要性。

预立声明也是可以考虑的方法，即患者在决策能力受损之前，书面说明自己希望或不希望接受何种治疗。

本文的价值不在于提供某个单一的治疗答案，而在于重新定义「照护」的边界。精神分裂症管理至少包含三组并行任务：

• 疾病阶段任务：高危期重在识别和持续支持，首发期重在快速有效治疗和减少伤害，复发期重在依从性、早期预警和连续照护，非缓解阶段重在识别难治性、氯氮平管理、功能支持和长期康复。

  
  

• 治疗模块任务：药物治疗是核心，但必须与心理治疗、家庭支持、就业教育、住房、躯体疾病管理和社区服务相连接。

  
  

• 系统任务：患者权利、污名、资金、基层人员培训、任务共享、数字工具社会决定因素，都会影响所谓的「循证治疗」能否真正到达患者。

对于临床个体而言，这意味着评估不应只停在阳性症状；对临床团队而言，这意味着处方之外还要补齐监测表、复发计划、家庭沟通、代谢管理、功能目标和转介路径；对系统而言，这意味着高质量精神卫生服务不能只靠专科医院单点承担。

本文的建议可以概括为以下四点：

• 无论资源丰富还是紧张，都应实施循证照护，并正视高资源与中低资源场景的差异；

  
  

• 优先强调早期干预，条件允许时再推进预防；

  
  

• 采用文化敏感、充分利用本地既有资源的照护模式；

  
  

• 通过任务共享纳入非专业的卫生工作者，并在恰当的场景下与传统治疗资源建立安全的协作。

此外，数字化解决方案也有望扩大服务覆盖面和提高效率。然而作者也指出，如果不增加精神卫生事业的经费，改善照护可及性，以及处理社会决定因素，任何技术或模式都难以真正改变精神分裂症照护不均衡的现实。

文献索引：Fusar-Poli P, Pillinger T, McCutcheon RA, et al. Real-world comprehensive care of people living with schizophrenia: recommendations across different settings and clinical stages. World Psychiatry. 2026;25:231-264. doi:10.1002/wps.70066.