作者：武汉科技大学医学部医学院       卢佳俊

股骨头坏死（ONFH）作为一种具有较高致残率的疾病，其发病率在不同国家存在差异，我国每年的新发病例为10~20万，日本和美国的新发病例分别为2500~3000和1.5万~2万，且呈现出患者群体逐渐年轻化的趋势。我国ONFH患者约占全世界该病患者总数的1/4，并且发病率每年仍在逐步上升。ONFH发病机制和病因复杂，髋部外伤、大量使用类固醇激素、长期酗酒以及其他一些疾病都可能导致该病的发生。各种原因引起股骨头内环境紊乱，导致股骨头骨细胞坏死。若未得到及时治疗，股骨头将塌陷变扁并继发为髋关节骨性关节炎，严重影响患者生活质量。目前临床上治疗ONFH保留髋关节的术式主要包括髓芯减压术（CD）、血管化骨移植术（VBG）、不带血管骨移植术（NVBG）、钽棒植入术、股骨颈基底部旋转截骨术（BFNRO）等。近年来BFNRO这一新的保髋手术方式，因具有较高的保髋成功率，逐步在临床中推广应用。本文通过将BFNRO治疗ONFH的作用机制和临床疗效进行综述，为治疗该疾病提供参考。

ONFH的临床诊断标准和分期

成人ONFH的临床表现各异，但多数以髋部、臀部或腹股沟区疼痛为主，可伴有膝关节疼痛、髋关节内旋活动受限等症状。ONFH的早期诊断不仅依靠准确的临床症状，体格检查也至关重要。体格检查时，患者髋关节的活动范围可能受到限制，患肢在屈曲内旋时疼痛明显。但ONFH的早期阶段可能没有症状，因为尚未发生导致疼痛的结构变化。在借助影像学检查来诊断ONFH时，X线是首选检查。在病晚期，X线片上会出现软骨下囊肿、硬化，最终导致股骨头塌陷和扁平。但X线对早期ONFH并不敏感，在病变早期还需借助磁共振成像（MRI）检查，且MRI诊断ONFH的敏感度高达100%，表现为T1WI局限性软骨下线样低信号或T2WI双线征。因此，患者临床体征以及MRI等影像学检查对于诊断早期的ONFH具有较大意义。

目前ONFH分期与分型的标准众多，其中应用广泛且较常用的包括Ficat分期、Steinberg分期、国际骨微循环研究协会（ARCO）分期和中日友好医院（CJFH）分型。Ficat分期最早在1964年被提出，由起初的3层分期发展到了后来的6层分期，但现今应用最广的依然是4层分期版本。Steinberg分期在Ficat分期的基础上，依据关节病变的程度以及坏死区域的大小，将ONFH精确划分为七个不同阶段，从无明显X线片改变的早期阶段（0期）到关节软骨丢失和骨性关节炎特征明显的晚期阶段。而ARCO分期在Ficat分期和Steinberg分期基础上进行了改进，结合X线片、CT、MRI等多种影像学手段，实现了对骨坏死病灶的精确定位。2019年，ARCO发表了新版ONFH分期，对既往版本进行了简化，显著提升了其在疾病诊断、治疗疗效评估和预后判断等方面的临床应用价值。李子荣等考虑到坏死部位和范围、髋臼等解剖因素的影响，制定了CJFH分型，以股骨头“三柱理论”为基础，在MRI或CT扫描冠状位正中层面上将ONFH分为5型。M型（内侧型）表现为仅内侧柱受累；C型（中央型）涉及中央柱及内侧柱病变；L1型（次外侧型）显示三柱均受累，但外侧柱部分保留；L2型（极外侧型）坏死区域侵及外侧柱与部分中央柱，内侧柱及部分中央柱未被累及；L3型（全股骨头型）则呈现整个股骨头三柱结构完全受累的病理改变。

BFNRO治疗ONFH的原理和适应证

BFNRO的手术原理与Sugioka医生于1978年提出的经转子间旋转截骨术（TRO）相似。TRO在股骨转子间平面进行截骨，将股骨近端进行旋转，使股骨头负重区坏死或塌陷部分转移至非负重区，从而正常骨结构作为新负重区起到力学支撑并改善头臼不匹配状态的作用。Sugioka等报告了TRO有较好的临床效果，3~16年长期随访显示TRO保髋率为78%。但有研究报道，TRO可能会改变股骨前倾角从而引起术后骨性撞击，其术后骨关节炎进展及二次髋关节置换率呈上升趋势。该结果可能与术中坏死区旋转不充分、血供保护不足等因素有关。随着Ganz等对于股骨头血运的解剖学研究，营养股骨头的主要血管起源于旋股内侧动脉深支（MFCA），该动脉自股深动脉发出，首先沿股骨颈内侧向下方延伸，穿行于耻骨肌与髂腰肌间隙；继而通过短收肌和闭孔外肌肌腱间隙抵达关节囊后方，在此过程中发出大转子分支。随后血管沿髋部外旋短肌深层与大转子间隙上行，最终在闭孔外肌腱下方穿入关节囊。进入囊内后，血管沿股骨颈骨膜表面向上延伸并移行为外侧颈升动脉，从头颈交界处下方分成多支进入股骨头，供应股骨头外上方4/5的血运，其损伤可能直接导致股骨头缺血性坏死。在此研究基础上外科医生开始尝试在保留MFCA的前提下在股骨颈基底部进行截骨。

具体操作步骤为：患者取侧卧位，采用髋关节外侧入路。以股骨大转子为中心行纵行皮肤切口，逐层解剖皮下组织后暴露深筋膜及臀大肌前缘。自臀中肌止点至股外侧肌起点行大转子斜行截骨，保留大转子骨块厚度1.0~1.5cm，维持臀中肌-大转子-股外侧肌的连续性（图1a）。使用Hohm⁃ann拉钩伸入截骨间隙并固定于大转子前缘，清理残留软组织后将外展肌群向前牵开。离断梨状肌腱止点，在臀小肌与髋关节囊之间锐性分离显露关节囊；屈曲外展外旋髋关节，充分游离关节囊外附着软组织。自大转子前缘纵行切开关节囊，近端自髋臼缘向后延长、远端沿关节囊止点向前下方延长，呈“Z”形。由内向外切开关节囊，避免损伤股骨头软骨、髋臼盂唇等。屈曲内收髋关节，剪断圆韧带，用脱位勾提拉股骨颈前下方协助髋关节脱位，股骨头便清晰显露。自内向外用骨刀及咬骨钳切除大转子后方1/3骨质，使贴于大转子后方的骨膜及软组织松弛，并保持其完整性。自大转子后方骨膜与骨质间隙向深部及近端剥离，并游离股骨颈表面的软组织。避免过度牵拉软组织瓣，保护股骨头血运。在X线透视引导下，自大转子外下方沿股骨颈轴线方向置入一枚克氏针，将其作为股骨头颈旋转轴线（图1b）。在股骨颈前方区域，分别于股骨颈基底部近端及远端各置入一枚克氏针，此两枚克氏针用作后续判断旋转角度的参考标志（图1c）。使用摆锯垂直股骨颈方向于股骨颈基底部截断股骨颈（图1d）。控制截骨线近端的克氏针向前或向后旋转股骨头颈。根据术前影像学检查结果确定向前或向后旋转股骨头及旋转角度（图1e）。通过观察两枚定位克氏针之间夹角的变化情况，可确定股骨头旋转的角度。为了验证截骨后股骨头的血供可以通过克氏针在股骨头非负重区域钻孔至软骨下骨，观察钻孔处有无血液渗出，最后将截骨区域进行固定（图1f）。复位大转子截骨块，皮质骨螺钉加以固定。

据研究报道，股骨头的生物力学稳定性主要依赖于股骨头外侧柱皮质部分。CJFH⁃L2型ONFH患者的坏死区域处于外侧柱与部分中央柱，常表现髋关节活动后疼痛加重，塌陷进展较快，生物力学支撑稳定性差。BFNRO可将前外侧柱塌陷区域旋转至股骨头非负重区，利用自身完整的内侧柱和部分中央柱正常骨质进行承重，为髋臼提供有效的力学支撑。孙家豪等采用有限元分析比较BFNRO的生物力学差异，结果表明股骨头整体最大位移从1.85mm降至1.23mm，原坏死区的应力峰值从0.17~0.51MPa降至0~0.30MPa，有效避免坏死区持续受压且显著提升结构稳定性。股骨头内血供环境得到改善，为坏死区自我修复创造有利条件，降低了术后股骨头塌陷的风险。

一般认为，较年轻的ACROⅡ、Ⅲ期或CJFH⁃L2型的患者应纳入BFNRO的手术治疗范围。目前也有不少研究表明，年龄处于45岁以下的ONFH患者因ONFH范围＜50%且塌陷程度＜2mm而导致髋关节疼痛等症状，且累及外侧柱受累，均可行BFNRO来延缓股骨头进一步塌陷，也是BF⁃NRO很好的手术适应证。

BFNRO治疗ONFH的临床应用

BFNRO治疗ONFH的临床疗效      BFNRO对ONFH的治疗效果表现在延缓塌陷进程以及减轻临床症状。Zhang等报道一位接受BFNRO的28岁女性ONFH患者（ARCOⅡ期），随访时长53个月，改良Harris髋关节评分（mHHS）从术前64分提高至95分，西安大略和麦克马斯特大学（WOMAC）骨关节炎指数评分由术前18分降低至4分，12项国际髋关节结局工具（iHOT⁃12）评分从术前46.2分提高至94分，并且观察到该患者ONFH区域完全修复，髋关节活动范围和步态正常，髋关节功能评分优良。该研究还提出ONFH坏死区域的位置和范围是股骨头塌陷的重要因素，若患者ONFH面积较小且处于非负重区，发生股骨头塌陷的概率就较低，当ONFH范围大于30%，则坏死区域修复的可能性显著下降。肖凯等回顾性分析了BFNRO治疗的10例ONFH患者（ARCOⅡB期~ⅢC期），其中ⅡB期2例、ⅡC期2例、ⅢA期1例、ⅢB期1例、ⅢC期4例，随访时间3年。结果显示，Har⁃ris评分从术前（80.00±14.93）分提高至（86.83±6.11）分，WOMAC评分由术前（16.00±14.53）分降低至（9.00±3.85）分，末次随访时X线片提示6例ⅡB~ⅢB期患者股骨头无进一步塌陷，术后负重区股骨头完整率为42.90%±10.07%。影像学评估中，4例ⅢC期患者股骨头较术前塌陷变形，术后负重区股骨头完整率为16.57%±6.57%。可见对于发生塌陷程度高达2~4mm的ARCOⅢB期的ONFH患者，BFNRO可有效缓解临床疼痛症状，并一定程度延缓影像学进展，促进坏死区域的修复。但对ARCOⅢC期ONFH患者应保持谨慎，术后仍有部分患者会出现新的股骨头塌陷或进一步塌陷。

Zhu等回顾性研究了采用BFNRO治疗的12例ARCOⅡ期~Ⅲ期的ONFH患者，平均Kerboul角为210°。在末次随访中，平均Harris髋关节评分从术前的55.7分提高到术后的80分，iHOT⁃33的平均得分从术前的35.7分提高到术后的80分，平均关节活动度（ROM）从术前的182.5分下降到术后的152.9分，保髋率为55.3%。在保髋失败的病例中，有4个髋关节出现塌陷或发展为骨关节炎，有1个髋关节因Harris髋关节评分为44分而失败，最终接受髋关节置换术。故认为BFNRO治疗ONFH患者的短期股骨头存活率令人满意，但Kerboul角过大是导致术后出现股骨头塌陷的因素之一。Ha等提出使用改良Kerboul合并坏死角来预测ONFH未来塌陷的风险。将33例（37髋）ONFH患者进行髋关节MRI检查，在正中冠状位和正中矢状位上测量了坏死所涉及的股骨头表面的弧度，并计算角度的总和。根据得出的合并角度的大小，将坏死病变分为三类：小型病变（合并坏死角小于190°）、中型病变（合并坏死角介于190°和240°之间）和大型病变（合并坏死角大于240°）。改良Kerboul合并坏死角与股骨头塌陷的风险之间有很强的相关性。小型病变无一塌陷，大型病变全部塌陷，而50%的中型病变在确诊ON⁃FH后3年内塌陷。由此可见使用MRI扫描确定的改良Ker⁃boul角是评估ONFH患者髋关节未来塌陷的好方法。

不同术式疗效比较      CD是治疗早期非塌陷性ONFH较常用的方法，有研究指出该术式适用于髋关节疼痛、坏死病灶体积较小且塌陷前病变的ONFH患者。此术式利用10mm穿刺针在股骨头髓腔内建立减压通道显著降低骨内高压，清除坏死区域的骨组织，有效促进股骨头血液循环重建。Neumayr等对17例接受CD的ONFH患者进行了评估，其中2例为SteinbergⅠ期，5例为SteinbergⅡa期，10例为SteinbergⅡb期。在平均3年的随访中，Ⅰ期患者的存活率为100%，Ⅱa期和Ⅱb期病变患者的保髋率为80%。CD可以有效缓解髋关节疼痛症状，但有研究指出CD缺乏对股骨头内部的有效力学支撑，可能导致应力集中于减压区域，进而加速股骨头的塌陷进程。NVBG是术者有效清除股骨头内的死骨组织后，使用自体或异体骨进行填充。此术式不仅能为股骨头提供足够的力学支撑和成骨诱导微环境，同时可显著降低骨内压，为新生血管的长入创造有利条件，现广泛应用于FicatⅠ/Ⅱ期的ONFH患者。目前主要有Phemister（髓芯减压通道）、活板门（股骨头开窗）和灯泡门（股骨头颈开窗）三种途径。NVBG操作相对简便，在早期ONFH患者中取得了可观的疗效，保髋成功率在55%~87%。VBG主要包括两大类，一类为吻合血管的游离腓骨移植术，另一类为带血管蒂的髂骨瓣移植术。Öztürk等回顾性分析了47例（54髋）接受游离血管化腓骨移植术治疗的ON⁃FH患者的临床结果，平均随访5.5年，其保髋率达72.2%（39髋），而27.8%（15髋）出现股骨头塌陷，其中SteinbergⅡ期患者的保髋率显著高于Ⅲ期。Lei等分析了采用基于旋髂深血管蒂的游离髂骨瓣移植术的19例ONFH患者，经过术后12个月随访后，其保髋率达94.7%（18髋）。其中13例患者ONFH区域被新生骨替代且关节面未进一步塌陷，5例髋关节维持稳定，仅1例术后14个月出现股骨头塌陷需行全髋关节置换术。相较于传统NVBG，此术式的优势在于其能够通过保留自身血管实现移植骨的血供重建，显著促进骨愈合速度，同时提供良好的生物学与力学支撑，并改善局部生物微环境。

钽棒植入术治疗ONFH的主要手术方式是先清除股骨头内坏死骨组织，再将钽棒植入软骨下部位，并添加少量自体松质骨或人工骨等骨材料固定钽棒，此术式适用于Stein⁃bergⅠ、Ⅱ期的ONFH患者。多孔钽棒体积孔隙率高、弹性模量与骨骼相似，为股骨头提供了有效的生物力学支撑，预防软骨下骨塌陷，同时促进了新生血管和骨组织的长入。根据一篇纳入10项研究（共550髋）的Meta分析报道，钽棒植入术显著改善患者髋关节功能，且在平均3.1年随访期内延缓了77.9%患者的病变进展。夏天卫等选取了24例（27髋）ARCOⅢ期ONFH患者，将其分为A、B两组，其中A组12例（14髋），采用外科脱位打压植骨术治疗；B组12例（13髋），采用BFNRO治疗。术前评估显示，所有患髋Harris评分等级均为“差”。术后随访结果表明，两组患者在术后6个月和12个月时的Harris评分均较术前显著提高。术后12个月评估显示，A组优良率为71.4%（优3髋，良7髋），B组优良率则达到92.3%（优5髋，良7髋）。术后影像学复查显示B组股骨颈截骨处均愈合；术后12个月仅A组2例（2髋）出现新的塌陷。可见对于ARCOⅢ期ON⁃FH患者，行BFNRO在延缓塌陷、提升髋关节功能方面优于外科脱位打压植骨术。

有研究表明，BFNRO治疗ONFH的疗效与ONFH病灶的位置与范围密切关联。根据ONFH的三柱理论，包括日本骨坏死调查委员会分型和CJFH分型，坏死病灶的位置和范围均会影响ONFH的塌陷。张建等将88例CJFH⁃L2型ONFH患者分为截骨组和植骨组，截骨组采用BFNRO治疗，植骨组采用外科脱位打压植骨术治疗，并在术后随访12~26个月。测量并记录疼痛视觉模拟量表（VAS）评分、Harris髋关节评分和WOMAC评分以及截骨组颈干角、坏死面积和塌陷面积。结果显示，末次随访时截骨组的Harris评分明显优于植骨组，VAS和WOMAC评分均显著低于植骨组（P＜0.05），截骨组颈干角、坏死面积和塌陷面积均显著优于植骨组（P＜0.05）。由此可见，BFNRO具有简便、安全、高效的优势，治疗CJFH⁃L2型ONFH的早期临床效果方面优于外科脱位打压植骨术。

并发症与不足

尽管BFNRO治疗早期股骨头缺血性坏死具有一定疗效，但该术式目前对术者手术经验具有较高要求，术中操作不当易损伤毗邻的旋股内侧动脉深支，学习曲线较长，不易得到推广。此外，BFNRO还存在手术创伤较大、术后关节活动度与步态等功能受限，以及股骨头塌陷和骨关节炎进展的风险。术后并发症的发生仍然是限制其广泛应用的重要因素。此术式治疗ONFH的主要并发症包括：截骨不愈合、术后股骨头塌陷、髋关节炎表现、内固定失效、跛行、异位骨化、双下肢不等长、深静脉血栓、术区感染等。目前其并发症具体发生率尚不明确。

小结与展望

上世纪70年代，Sugioka等提出了TRO和经转子内翻截骨术（TCVO），旨在将ONFH区域向前旋转至非负重区域，以减缓进一步塌陷。截骨术发展至今，不同术式的效果对于不同地区的患者存在一定差异。在日本，TRO取得了相对积极的效果。但在欧洲和美国，外科医生在应用这种手术技术时并未取得同样理想的效果。Dean等认为手术效果有限归因于不同人种的髋关节解剖结构差异，当术中向前旋转股骨头颈时会牵拉股方肌，股骨头血运会受到一定影响，且东方人种髋关节后方关节囊较西方人种松弛，旋转股骨头颈对股方肌的牵拉较小。因此，Atsumi等对该术式进行了改良，提出了转子间向后旋转截骨术，并强调了保护旋股内侧动脉的重要性。Sonoda等对病变局限于股骨头后方的患者进行经转子后方旋转截骨术，平均随访12.3年，保髋率为78%。

在韩国，Lee等比较了91例TRO和65例TCVO的结果，结合手术时间、出血量、术后塌陷、THA转化率等关键临床指标，TCVO的表现均优于TRO。因此，他们对于早期ON⁃FH患者更推荐TCVO。在中国，肖凯等对TRO进行改良，将外科脱位技术和软组织瓣松解技术与TRO结合一起，提出了经外科脱位入路BFNRO，可以更大范围地向前或向后旋转股骨头颈部，取得了较理想的效果。随着数字骨科、3D打印技术的发展及临床应用，术者可以通过术前计算机辅助手术规划、术中使用个性化截骨导板辅助进行股骨颈基底部截骨。将依赖手术医生个人经验及技术熟练程度的复杂股骨颈基底部截骨手术转化为简便、精确的标准化操作。相信随着科学技术、医疗水平的不断发展，BFNRO能够在治疗ONFH上取得更好的疗效。

来源：骨科2026年5月第17卷第3期