单位 | 禹州市人民医院医学检验科

相信很多同仁都有这样的感触，作为一名形态学检验人员骨子里都有一份自信和倔强，那是对自己专业知识掌握的底气，但也经常会一次又一次掉进“专业局限之坑”中。于是不得不“谨小慎微”，相信自己眼睛的同时还得结合分子诊断等其他检查，这样才能从从容容，游刃有余。

笔者曾遇到过这样一个病例，在进行骨髓细胞学报告时经历了一个跌宕起伏的心路历程，最后经过进一步检测之后，小心谨慎的发了一份与初诊病理结果不太相符的报告。

患者，男，45岁，6月前无意发现颈部肿块，肿块无红肿、压痛，不伴疼痛，当时无发热、胸痛、咳嗽、咳痰，到我市某医院行超声检查提示双侧颈及腹部多发异常淋巴结，剥离右侧淋巴结行病理检查提示“淋巴瘤”。

7天前患者无诱因出现发热、体温不详，伴咳嗽、咳痰，头部钝痛，当地诊所查血常规提示全血细胞减少，为进一步治疗今来我院，以“全血细胞减少合并感染”收入我院肿瘤血液科。

体格检查：贫血貌，精神差，皮肤黏膜未见出血点、瘀斑，双侧颈部淋巴结、双侧腋窝淋巴结可触及肿大，大者约1.5cmx0.6cm。质硬，无压痛。双肺未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及杂音。肝脾肋下未触及。

影像学：双肺多发磨玻璃结节建议复查；双侧腋窝见多发肿大淋巴结，结合临床及病史。

彩超：肝胆脾胰无明显异常，腹腔多发肿大淋巴结。

1.入院血常规白细胞3.05x10⁹/L ↓，中性粒细胞百分比为8.2% ↓，淋巴细胞百分比为82.3% ↑，单核细胞百分比9.5%，红细胞1.91x10¹²/L ↓，血红蛋白65g/L ↓，血小板33x10⁹/L ↓。

镜检发现一类胞体中等大小的异常细胞，该类细胞胞体中等偏小，染色质细致，可见核仁，胞浆量少染蓝色，见图1。

图1 患者外周血形态（瑞-吉染色 油镜100X10）

2.骨髓细胞学检查：骨髓涂片增生明显活跃，发现一类异常细胞约占98%，胞体大小不一，胞核染色质细致，可见核仁，胞浆少染蓝色，过氧化物酶（POX）染色部分细胞呈阳性，见图2-3。

图2  患者骨髓细胞形态（瑞-吉染色 油镜100X10）

图3  患者骨髓细胞形态（POX染色 油镜100X10）

3.骨髓活检结果：镜下骨髓有核细胞增生过度（造血面积占约95%）；粒/红比例不宜评估；粒系、红系、巨核细胞少；骨髓间质可见网状纤维增生。免疫组化：CD34幼稚细胞广泛（+）；CD20（-）；MuM-1（-）。符合急性白血病（AL），建议进一步评估。

4.外院结果：

流式细胞学结果：①B门细胞占96.80%，高表达CD34、CD5、CD7、CD13、CD33、CD58，部分表达CD56、CD123、 cMPO 、cCD3，少量表达CD2，其它分化抗原和胞浆抗原均不表达，提示为异常原始细胞（不除外T/M混合）；②淋巴细胞（A 门）占2.43%，比例明显减低。FCM图形及表型提示不除外混合表型白血病（T/M混合）。

染色体：46, XY [10]。

颈部肿物切除活检免疫组化结果：AE1/AE3(-),CD20(-), PAX-5(-),CD3(-),CD21(-),Bc1-2(+),Bc1-6(+)CD10(+),MUM-1(-),c-Myc(60%+),CD30(-),MPO(-),CD33(+),PD(-),Ki-67(60%+),CD5(-),CyclinD1(-)。

原位杂交结果:EBER (-)。

综合患者检查结果考虑患者为T-髓混合表型白血病。

患者因颈部肿块，全血细胞减少入院，外院病理结果提示“淋巴瘤”。本院血常规结果提示淋巴细胞明显增高，外周血见一类胞体中等大小异常细胞，骨髓细胞学可见约98%原始细胞，该类细胞胞体大小不一，胞核染色质细致，胞浆少，部分细胞POX染色阳性，最终形态学考虑急性白血病，而非“淋巴瘤”。

患者外院流式细胞学结果：①B门细胞占96.80%，高表达CD34、CD5、CD7、CD13、CD33、CD58，部分表达CD56、CD123、cMPO、cCD3，少量表达CD2，其它分化抗原和胞浆抗原均不表达，提示为异常原始细胞（不除外T/M混合）；②淋巴细胞（A门）占2.43%，比例明显减低。FCM图形及表型提示不除外混合表型白血病（T/M混合）。

混合表型白血病属于系列不明的急性白血病的一种类型，通常为一种细胞同时表达多系列免疫表型抗原或两种以上不同系别来源的免疫表型抗原。根据该患者流式细胞术检测结果，检出异常细胞表达CD13、CD33、cMPO典型髓系标志物，同时表达cCD3、CD5、CD7典型T淋巴细胞标志物。

根据欧洲白血病免疫表型协作组（EGIL）积分，2个或2个以上的细胞系单独评分超过2分则可以诊断双表型白血病，患者T系标志物与髓系标志物积分达7.5分，因此符合双表型白血病特征。

本案例中患者最初诊断为淋巴瘤对后续外周、骨髓细胞学诊断有一定的迷惑性。如果是两种或两种以上细胞系，从形态上可能被识别，但一种细胞表达双系列免疫表型，从形态上无法精准的划分系别，而骨髓特殊染色POX提示部分细胞为阳性是一个重要线索，说明患者异常细胞中有髓系细胞。那么这种异常细胞只有髓系，还是即有髓系又有淋系？细胞化学染色特异性不强，是否有假阳性可能？

因此再次按照标准流程再次进行POX染色，排除染色导致的假阳性，最终染色后部分细胞仍为阳性，于是将此类异常细胞划为原始细胞，电话通知临床医生该患者为急性白血病，需进一步进行流式免疫分型明确诊断。外院流式细胞术结果提示该类细胞为双表型，最终考虑患者为T-髓混合表型白血病。

MPAL需与伴髓系表达的急性淋巴细胞白血病或伴淋系表达的急性髓系白血病鉴别。伴t(9,22)(q34.1;q11.2)/BCR-ABL的MPAL必须与慢性粒细胞白血病急性变及Ph+急性淋巴细胞白血病相鉴别^[1]。

混合表型急性白血病（MPAL）是指原始细胞表达两个或两个以上系列抗原的一类较罕见的白血病。MPAL原始细胞可以是一群细胞同时表达多种不同造血系列抗原，也可以是两群以上原始细胞分别表达不同系列抗原，前者称为急性双表型白血病，后者称为急性双系列型白血病^[2]。

由于混合表型急性白血病具有异质性、多系或多表型性，因此其诊断及治疗难度更复杂。免疫表型分析是MPAL诊断的标准，1998年欧洲白血病免疫表型协作组（EGIL）积分系统成为最广泛的MPAL诊断系统，以评分系统量化不同细胞系特异程度的抗原表达，2个或2个以上的细胞系单独评分超过2分则可以诊断双表型白血病，见表格1。

表1  双表型急性白血病诊断积分系统（EGIL，1998）

第五版《WHO造血与淋巴组织肿瘤分类》将未明系列急性白血病（ALAL）和混合表型急性白血病（MPAL）归为同一个类别。根据免疫学表型将其分为五类即：

①B/髓系MPAL；②T/髓系MPAL；③罕见类型MPAL；④ALAL-非特指型（NOS）；⑤缺乏系列特异性抗原的急性未分化细胞白血病（AUL）^[3]。

2022年WHO第五版对MPAL诊断指标进行更新细化，强调关键谱系定义的标志物，特别强调CD19用于B系，CD3用于T系，MPO用于髓系，见表2。

表2  混合表型急性白血病的系列归属标准

注：a.CD19流式细胞术强度部分超出正常B祖细胞的50%；b.CD19流式细胞术强度不超过正常B祖细胞的50% ；c.T系不在考虑范围，否则不能使用CD79a；d.使用抗CD3ε链抗体。

尽管临床检验技术飞速发展，各类新型诊断方法层出不穷，但是在基层医院检验科尤其是临检组，许多项目仍然仅靠显微镜人工镜检完成检测，这就要求检验技术人员掌握扎实的形态学基本功，才能不漏检、漏诊。

同时，值得思考的是基层医院检验科对白血病的检测手段有限，遇到罕见病例往往束手无策，仅靠形态学往往会差强人意，尤其是当病理诊断为淋巴瘤的情况下，再推翻此诊断需要充分的依据。

因此尽管细胞化学染色并不是诊断白血病的主要手段，但在基层医院却是一种常用的检测方法，它能在某种程度上为医生的诊疗提供思路和方向，且在没有更先进的检测手段时，尽可能守好自己的基本功，充分利用现有的技术为临床医生提供有用的结果不失为一种选择。

专业审核：

王哲

保定市第一医院检验科副主任，临床检验副主任医师，承德医学院内科学副教授

参考文献

[1]岳保红，武文漫.区域临床检验与病理规范教程[M]北京：人民卫生出版社，2021

[2]Charles NJ, Boyer DF. Mixed-Phenotype Acute Leukemia: Diagnostic Criteria and Pitfalls. Arch Pathol Lab Med. 2017 Nov;141(11):1462-1468.doi:10.5858/arpa.2017-0218-RA. PMID: 29072953.

[3]Khoury JD ,Solary E ,Abla O ,et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours:MyeloidandHistiocytic/DendriticNeoplasms[J].Leukemia,2022,（7）:1703-1719. DOI: 10.1038/s41375-022-01613-1 

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