锂盐、氯氮平、单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）和三环类抗抑郁药（TCAs）是精神科药物中的「元老」。由于存在严重不良反应风险或临床监测要求严苛，以上四类药物在临床中存在处方不足的现象。

然而，这些药物在精神障碍尤其是难治性患者的治疗中仍拥有重要价值，临床不应因畏惧其不良反应而放弃使用。通过对受体药理学的系统掌握、精准的剂量滴定、严格的血药浓度监测及规范化的高危副反应处理路径，这些药物可以得到安全、有效的使用。

当地时间5月16日至20日，2026年美国精神医学学会（APA）年会在美国旧金山召开。5月18日上午，Jeremy Chaikind等四名讲者以Practical Management with “Scary Meds”: How to Impress Your Attending After APA为题，围绕上述四类药物的规范化使用展开了探讨。

以下介绍单胺氧化酶抑制剂及三环类抗抑郁药相关内容；锂盐及氯氮平部分见今日第二条推送。

单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）对于如今的精神科医生而言已相当陌生：针对与会者的现场调研中，全场竟无一人（0%）表示自己可以轻松启动MAOIs治疗。作为参照，氯氮平的这一比例为26%。

MAOIs在临床应用中的核心难点在于其严重的药物相互作用与饮食限制。讲者针对临床常用的四种MAOIs进行了药理特性分型，并提出了具体的操作路径。

一、基于患者临床特征的药物选择

临床在处方MAOIs时，可根据患者的具体症状表现个体化选药：

1. 苯乙肼

镇静效应强。当抑郁患者合并严重焦虑时，苯乙肼是最具针对性的选择。常见副作用包括镇静、体重增加、水肿、性功能障碍，以及维生素B6缺乏。

2. 反苯环丙胺

激活效应强。当抑郁患者表现为疲乏、动力缺乏和意志减退时，反苯环丙胺可以提供更好的激活效应。常见副作用包括口干，且诱发的失眠症状较其他MAOIs更严重。

3. 异卡波肼

常用于无法耐受苯乙肼副作用（如严重体重增加或过度镇静）的患者，被视为「温和版苯乙肼」（phenelzine-lite）。主要副作用包括水肿、维生素B6缺乏及抗胆碱能副作用。

4.司来吉兰透皮贴剂

这是针对无法耐受或无法依从饮食限制患者的特殊透皮剂型。当剂量控制在6 mg及以下时，该贴片不会与肠道食物发生酪胺相互作用，患者因而无需限制饮食。局部副作用包括皮肤贴敷部位反应，全身副作用包括头痛、体重减轻等。

二、药物相互作用通路与清洗原则

MAOIs涉及两条高危药物相互作用通路，临床进行药物转换时必须严格执行洗脱原则：

1. 5-HT通路相互作用

MAOIs与任何其他具有5-HT能活性的药物（如SSRIs、SNRIs、氯米帕明等）合用，均有可能诱发潜在致命的5-羟色胺综合征。

2.去甲肾上腺素（NE）通路相互作用

MAOIs与拟交感神经药物合用，可导致去甲肾上腺素大量释放，从而诱发高血压危象。

3. 洗脱期安全标准

讲者强调，无论是将与MAOIs存在潜在药物相互作用的药物（如SSRIs）更换为MAOIs，还是由MAOIs更换为这些药物，洗脱期必须达到该药物的5个半衰期以上，否则严禁启动下一步治疗。

教科书指出，这一洗脱期为14天。真实世界临床中，大部分药物的这一洗脱期稍短，为8-10天。需要警惕的是氟西汀：该药半衰期极长，停药后必须洗脱5-6周方可换用MAOI。

三、药物-食物相互作用

与酪胺（tyramine）的相互作用是MAOIs临床使用中的主要安全顾虑。

1. 病理机制

外源性酪胺进入体内后，会促使机体大量释放去甲肾上腺素（NE）。在单胺氧化酶被MAOIs抑制的情况下，NE无法被正常降解，直接导致血管剧烈收缩与血压急剧升高。

2. 饮食禁忌清单

正在使用口服MAOIs的患者严禁摄入任何陈年及发酵食物，如陈年乳酪、发酵肉类、精酿啤酒、酱油等。

3. 现代食品监管下的安全要求

尽管在现代食品安全监管制度下，商业化食品中的酪胺较过去明显减少，高血压危象的发生率有所降低，但临床仍必须反复叮嘱患者一条核心底线：绝对避免进食任何变质、不新鲜或存放时间过长的食物。

四、直立性低血压的标准化管理路径

直立性低血压是MAOIs最常见且容易导致患者停药的副作用之一。针对直立性低血压，除每周3天、每天2次的排查之外，循序渐进的四步管理路径如下：

第一步，增加液体入量 ，积极补液，维持血容量。

第二步，指导患者在饮食中适度增加盐分摄入，以提升血压。

第三步，为患者配备并使用腹带，通过物理压迫减少下肢及内脏静脉血淤积。

第四步，若上述三步非药物干预完全无效，需评估是否引入药物干预，如氟氢可的松或米多君。

三环类抗抑郁药（TCAs）是一类复杂的多重神经递质再摄取抑制剂。其药理机制的双重性在于，既能通过阻断神经递质再摄取发挥核心治疗作用，又会因广泛涉及非靶点受体和离子通道而产生显著不良反应。

一、受体与通道药理学机制

TCAs作用于不同受体和离子通道时所对应的临床表现及毒性反应如下：

• 阻断5-羟色胺转运体（SERT）：发挥抗抑郁和抗焦虑的治疗效应。

  
  

• 阻断去甲肾上腺素转运体（NET）：发挥去甲肾上腺素能治疗效应。

  
  

• 结合组胺（H1）受体：导致显著的镇静和体重增加。

  
  

• 结合去甲肾上腺素转运体（NET）及α1-肾上腺素能受体：两者的相互作用是诱发直立性低血压的核心机制。

  
  

• 结合毒蕈碱M1受体：产生外周抗胆碱能副作用，典型表现为口干、视物模糊、便秘和尿潴留。结合组胺（H1）受体：导致显著的镇静和体重增加。

  
  

• 抑制电压敏感性钠通道：这是TCAs过量中毒致死的核心病理生理学机制。当药物过量阻断心脏和大脑钠通道时，会直接诱发难治性癫痫和致死性心律失常（如QTc延长、尖端扭转型室速）。

二、递质选择性排序

三环类抗抑郁药可分为叔胺类（如曲米帕明、多塞平、阿米替林、丙米嗪、氯米帕明）及仲胺类（如去甲替林、普罗替林、地昔帕明）。叔胺类阻断SERT的效应更强，仲胺阻断NET的效应更强。

1. 5-羟色胺能再摄取抑制（SRI）

氯米帕明具有最强的SRI作用，其次为丙米嗪，再次为阿米替林。

2. 去甲肾上腺素再摄取抑制（NRI）

地昔帕明具有最强的NRI作用，其次为去甲替林。

此外，多塞平具有最强的抗组胺效应。

三、八种核心TCAs简介

除普罗替林的起始剂量为10-15 mg外，其余七种TCAs均为25-50 mg。八种主要TCAs的用法用量及药理学特点总结如下表：

四、精神科之外的临床应用

TCAs药理学靶点复杂，除抑郁症和强迫症外，在非精神科领域也有广泛应用：

1. 神经及疼痛

偏头痛的预防性治疗；各类复杂躯体疼痛的管理，包括外周神经病理性疼痛、胃肠道及泌尿生殖系统疼痛（如慢性盆腔痛、肠易激综合征）、纤维肌痛以及慢性腰背痛。

2. 睡眠

广泛用于原发性或继发性失眠的治疗。

3. 小儿泌尿

儿童遗尿症与夜尿症（特指丙米嗪）。

4. 皮肤与免疫

难治性荨麻疹与风疹块（特指多塞平，主要依赖其极强的H1受体阻断活性）。

四位讲者在针对部分极端案例的处方推荐及临床路径设计上体现了前沿的探索性。在将这些知识转化为国内临床实践时，临床需注意以下学术不确定性及政策或人群差异，做好科学审慎的评估：

1. MAOIs诱发严重直立性低血压的药物干预

如上所述，如果非药物干预完全无效，可以考虑开展药物干预。然而，针对MAOIs治疗期间联用氟氢可的松或米多君等血管活性药的安全剂量分布、不良反应随访方案，会议并未给出统一的、高证据等级的推荐。因此，临床应用时须高度谨慎，必要时引入住院条件下的血压连续监测。

2. 氯氮平血药浓度的人种差异

讲者建议，在氯氮平加量至大约200 mg/d时维持5天，这一剂量阈值主要基于白种人的CYP1A2酶代谢背景（速率快）。然而，大量药代动力学研究证实，东亚人群（包括中国人群）对氯氮平的代谢速率显著慢于西方白种人。因此在临床实践中，中国患者往往在较低剂量（如100-150 mg/d）时就已经达到同等的有效血药浓度。临床医生在执行此路径时，可考虑将首次血药浓度测定的节点适当提前。

3. 锂盐肾毒性的临床干预

会议现场提及，当锂盐引发肾源性尿崩症、血钙升高或慢性肾功能指标（BUN、肌酐）持续升高时，应请专科医生会诊。有学者尝试联合低剂量阿米洛利，旨在阻断锂离子进入肾集合管的主动通道，但临床实际操作难度颇高。国内在处理此类肾脏毒副反应时，切勿自行盲目联合处方，应及时转诊肾内科或内分泌科进行多学科联合诊治，或评估能否切换为无显著肾毒性的心境稳定剂。

结语

某些精神科药物之所以被视为「可怕」，核心原因在于临床规范化管理的缺位以及对副作用的畏惧心理。无论是MAOIs的饮食控制、TCAs的受体分型选择，还是锂盐和氯氮平近乎苛刻的实验室指标复查与加量流程，只要精神科临床能够准确掌握其药理机制，严格遵循标准化的监测路径，就能够化危险为高效。重拾并优化这四类经典药物的临床管理，有望为国内广大难治性精神分裂症、难治性抑郁症及双相障碍患者带来更优的长期转归与临床获益。

（锂盐及氯氮平部分见今日第二条推送）

信源：Practical Management with “Scary Meds”: How to Impress Your Attending After APA. American Psychiatric Association (APA) 2026 Annual Meeting