肉毒杆菌神经毒素（botulinum neurotoxin，BoNT）因其损伤小、起效快、操作简便等优势，在临床应用中广受患者和医生的青睐。然而，随着接受肉毒毒素注射治疗的人数不断增加，与之相关的不良反应及并发症的发生率也呈上升趋势。

肉毒毒素所致的大多数并发症是可逆的。常见的局部不良反应包括肿胀、疼痛等。此外，不同注射部位所引发的并发症亦有所差异。下文将对相关内容进行详细阐述。

注射引发的不良反应及应对策略

肉毒毒素注射后常见的局部不良反应包括肿胀、疼痛、瘀斑、红斑、肉芽肿形成及局限性硬皮病样改变等。这些反应大多短暂而轻微，通常无需干预，数日内可自行消退。

1.1 注射痛

注射部位疼痛的来源，部分可归因于局部外用麻醉药或预冷纱布等辅助措施。针对这一问题，研究指出，采用含抑菌苄醇的生理盐水来重组肉毒毒素，能够起到缓解注射疼痛的作用。

1.2 出血/青紫

青紫在肉毒毒素治疗组与安慰剂对照组中均有报道，发生率高达40%。其风险因素包括联合使用抗凝药物、非甾体抗炎药、维生素E、人参、银杏或大剂量大蒜等。在特定注射部位，如鱼尾纹区域，青紫现象更为常见。针对此情况，建议在注射前对局部进行预冷处理，或按压注射点附近的血管。

1.3 头痛

临床试验中，肉毒毒素注射后头痛的发生率为0~30%，常见于眉间纹及鱼尾纹注射区域。多数头痛症状轻微，持续数小时即可自行缓解。然而，约1%的患者可能出现持续2~4周的严重头痛，因此有必要在治疗前告知患者这一潜在风险。部分研究提示，重复注射肉毒毒素可能使头痛程度减轻，但该差异未达统计学意义，仅供参考。

1.4 局部皮肤干燥

一项研究发现，3.8%的患者发生局部皮肤干燥，临床发生此类现象并不常见，推荐在治疗区域使用润肤剂。而导致局部皮肤干燥的原因，可能是汗腺活动减弱所致。

1.5 肉芽肿

研究报道，注射肉毒毒素后可出现多种肉芽肿，包括异物肉芽肿、结节病、环状肉芽肿以及非结核分枝杆菌（NTM）感染性肉芽肿等。多数而言，肉芽肿可在注射后24小时内发生，部分皮损数天内可自行消退，但也有部分可持续数月至数年。

造成原因  

肉毒毒素药品中的无毒辅助蛋白可能是诱发肉芽肿的潜在因素；

意外接种微量材料引起的异物样反应，如肉毒毒素稀释剂或注射器的润滑剂成分；

医源性感染已成为非结核分枝杆菌感染快速增长的常见原因之一，不规范的无菌操作导致机会性感染增加。

预防措施  

注射前：实施皮肤试验，评估患者对药物的耐受性；

注射中：选用符合质量标准的合规产品，严格遵循无菌操作规范；

注射后：主动对患者进行回访，密切关注恢复情况。

干预与治疗  

肉芽肿出现后，可进行分泌物菌群培养及药敏试验、病理及特殊染色、分子生物学及质谱等检查。若存在感染，应根据药敏结果尽快抗感染治疗；在排除感染后，可采用以下方法积极干预：

激素口服；

甲氨蝶呤口服；

外用激素或吡美莫司；

激素或5-氟尿嘧啶局部封闭注射；

JAK抑制剂；

手术切除。

1.6 局限性硬皮病样改变  

该病变出现时间为注射后1~3周。一般而言，病变最早在发病后2周会自行消退，最晚于3个月后完全消退。

造成原因  

一方面，可能是肌肉短暂缺乏神经刺激（神经源性萎缩）而诱发局灶性萎缩。另一方面，可能是组织对硅油的反应引起。

预防措施  

选择合规的注射器；

注射前用半注射器体积的生理盐水冲洗3次；

避免敲击注射器。

1.7 下颌骨变化  

根据相关文献的检索显示，肉毒毒素可导致人类下颌骨骨密度呈下降趋势，同时下颌骨皮质厚度亦有所降低，其中对下颌骨髁突的影响最为显著。但，部分学者认为，在现有的研究中，尚未观察到具有统计学显著性的变化，且这种变化缺乏明确的临床相关性。因此，肉毒毒素注射后骨密度变化的幅度极其临床意义尚不完全清楚。

预防措施  

虽然目前肉毒毒素注射对面部骨骼的影响尚未明确，但为减少潜在的不良反应，临床中应谨慎选择注射剂量与注射频率。

1.8 过敏反应  

肉毒毒素注射后的过敏反应分3类，包括免疫性、非免疫性和无法界定性质的过敏反应。

预防措施  

注射前：对患者实施肉毒毒素皮试，详细询问其疫苗接种史、感染疾病史和过敏史，留意肉毒毒素的配伍禁忌。

注射后：对患者进行留观，一旦发现过敏症状，应立即给予药物治疗。

治疗措施  

更换肉毒毒素产品，减少过敏反应的风险。

1.9 中毒  

肉毒毒素是由肉毒梭菌所分泌的神经毒素,  是人类已知最具毒性的生物物质之一。如果使用非正规渠道来源的产品或不规范使用（尤其是单次多部位注射时超说明书剂量使用）就会导致肉毒毒素中毒。

临床症状  

一般症状：头痛、头晕、失眠、乏力、视力模糊、睁眼困难、言语不清、吞咽困难、反抗、便秘、焦虑；

严重症状：全身无力、直立性低血压、胃肠道排空延迟或麻痹、肌肉麻痹等。

预防与治疗措施  

预防措施: 在正规场所使用正规渠道来源的肉毒毒素，注射时应严格控制注射剂量。

治疗措施：及时使用肉毒杆菌抗毒素血清和对症治疗。

此外，注射肉毒毒素后偶可诱发流感样症状，表现为咳嗽、喷嚏、流涕及咽痛等。针对此类不良反应，可考虑更换其他品牌的肉毒毒素制剂。对于已出现的流感样症状，可采用解热镇痛药物进行对症处理，以缓解患者不适。

针对瘀斑临床建议，注射前7至10天应避免使用阿司匹林、含阿司匹林成分的产品及其他抑制血小板功能的药物，以最大限度减少瘀斑的发生。此外，采用小尺寸针头、仔细评估浅表血管（尤其是外眦周围）、退针时局部轻压以及术后冰敷等措施，有助于预防和改善上述局部不良反应。

局部药物弥散或者分布导致的不良反应

2.1 眉毛部位并发症  

肉毒毒素注射所致眉毛下垂的发生率为1%~50%，平均为13.4%。

预防措施  

注射额肌时，注射点应选择在眶上缘上方至少2~3 cm处，或眉毛上方1.5~2cm处，可有效预防眉毛下垂的发生。

治疗措施  

当中央部位额肌被抑制而外侧额肌仍保持活跃时，可出现眉尾上扬。针对此情况，可在眉尾对应的额肌区域补充注射1~2单位肉毒毒素，以改善眉尾上扬。

2.2 眼部并发症  

肉毒毒素注射所致眼部并发症包括上睑下垂、复视、视力下降、视物模糊、眼袋加重、卧蚕消失、眼睑外翻、眼睑闭合不全、眼睑感觉障碍、虹膜炎、干眼症等。

预防措施  

注射医师需熟悉面部解剖结构及BoNT的药理特性，精准把握适应证与禁忌证。

注射过程中应严格遵循操作规范，设计合理的药物剂量与浓度，采用轻柔推注方式，避免用力过猛。

注射后，患者应遵从医嘱，避免按摩或按压注射区域，以降低毒素扩散的风险。

眉间纹注射规范

外侧注射点不超过瞳孔中线；

注射点不得低于骨性眶缘；

避免在眉弓正上方1cm范围内进行注射。

眼周注射规范  

注射点距离外眦1.5cm以上，或距眶缘外侧1 cm以上；

注射眼下部位时，应避免注射点靠近颧弓下缘附近；

特别注意使针尖朝向远离眼眶的方向，以确保注射的安全性和有效性。

肉毒毒素弥散进入提上睑肌最常见的不良反应是睑下垂。当肉毒毒素进入眼轮匝肌、皱眉肌、降眉间肌肉，发生睑下垂的风险性非常高。通常出现在2~7天，能持续几周的时间。

治疗措施：

安普尼定、α2-肾上腺素拮抗剂，能够刺激Mueller肌肉从而减弱睑下垂的严重程度，能够提升上部的眼睑1~3mm。最常见的剂量方案是0.5%安普尼定眼药水，每次1~2滴至受影响的眼睛，每天3次直到睑下垂消失。同样的治疗睑下垂的药物包括 0.1%或0.2%溴莫定、2.5% neosynephrine hydrochloride。

2.3 中下面部并发症

中下面部并发症包括矛盾性咬肌肌膨出、面颊凹陷、嘴唇不对称、笑容失常、酒窝消失、脸颊凹陷、颞窝凹陷、声音嘶哑、吞咽困难、颈部无力、口干、闭唇、进食困难、刷牙困难、张口困难、咀嚼疲劳等。

造成原因  

肉毒毒素注射或扩散到其他非目标肌肉、腮腺和神经可导致中下面部并发症。

预防措施  

总体需遵循剂量递增策略，即在注射中下面部时从较低剂量开始，根据效果逐渐增加剂量，直至达到预期疗效。

颏肌注射规范  

注射颏肌时应使用推荐剂量，注射点尽量靠下并靠近中线。

咬肌肥大注射规范  

BoNT改善咬肌肥大的注射方法较多，单侧注射点通常为1~6个，其中最常用的是单侧3点注射法。操作要点如下：

注射前应对咬肌位置及大小进行评估，嘱患者紧咬牙关以评价肌肉体积；

注射层次过浅或注射点靠近颧骨下方，可能影响笑肌及颧部肌肉，从而导致面部表情障碍；

若出现矛盾性咬肌肌膨出，可根据突出肌肉的软硬程度补充注射：

突出部分触感坚硬、外周触感柔软 → 补充注射突出部位；

突出部分触感柔软、外周触感坚硬 → 补充注射外周肌肉。

鼻背纹注射规范  

注射鼻背纹时，为避免上唇下垂，注射应远离鼻面沟。

老年患者的特殊考量  

中下面部并发症在老年患者中更为常见，原因包括：

通常需要更高剂量的毒素才能达到预期效果；

颈部软组织支持减少，毒素更容易渗入颈部更深层的肌肉，从而导致并发症。

辅助技术推荐  

有文献提示，在超声引导下进行BoNT注射，可有效减少中下面部的不良反应和并发症。

总结    

通常情况下，面部BoNT注射被认为是一种安全且有效的治疗手段。然而，随着全球范围内BoNT注射应用的日益广泛，不良反应和并发症的绝对数量亦随之上升，且已有部分关于严重不良事件的报道。

因此，施术医生必须：深入了解面部解剖结构及BoNT的药理学特性；精准把握不同制剂之间的差异性；严格掌握适应证与禁忌证；合法合规应用该治疗技术。以上措施旨在最大程度地降低不良反应的发生率。

同时，在进行BoNT注射前，医生应充分告知患者可能存在的风险，患者应签署知情同意书。一旦出现不良反应和并发症，医生应积极采取应对措施。若无即时的医疗应对措施可用，耐心的等待与安慰亦不失为一种有效的处理方式。特别应注意的是，医生需高度警惕并积极防范那些可能对美容就医者的身心健康造成严重影响的严重不良事件。

文献来源：

[1] 刘玮主译《肉毒杆菌毒素美容》，人民卫生出版社

[2]曾悦,邹先彪. 肉毒杆菌神经毒素面部注射的不良反应、并发症及对策[J]. 《中国医学前沿杂志(电子版)》2025年第17卷第5 期

来源：优麦美学