该研究是一项基于模型的成本效果分析，比较阿替普酶静脉溶栓联合EVT与单纯EVT在大血管闭塞卒中患者中的成本和效果。研究对象为发病4.5小时内直接到达具备取栓能力卒中中心、同时符合静脉溶栓和取栓条件的前循环大血管闭塞患者。疗效数据来源于IRIS协作组既往个体患者数据Meta分析，涉及DIRECT-MT、MR CLEAN-NO IV、SKIP、DEVT、SWIFT-DIRECT和DIRECT-SAFE共6项随机研究；本次分析排除了接受替奈普酶治疗的患者，聚焦阿替普酶。

研究构建了一个包含10000例大血管闭塞患者的假想队列，并采用决策树联合Markov模型，模拟15年时间范围内的总成本、质量调整生命年（QALYs）和增量净货币获益（INMB）。功能结局以90天改良Rankin量表（mRS）分布为基础，后续模型则根据mRS状态推算长期转归、死亡风险和相关医疗成本。支付意愿阈值按各国1倍人均GDP设定，若INMB为正，则认为阿替普酶联合取栓具有成本效果优势。

为评估治疗时间的影响，研究将发病至静脉溶栓时间分为4组：＜140分钟、140～169分钟、170～199分钟和≥200分钟，并分别在15个IRIS研究参与国家及美国进行分析。研究还开展了单因素敏感性分析和概率敏感性分析，以检验结果稳健性。

研究共利用2268例患者的90天功能结局分布进行建模，患者中位年龄为71岁，女性占44%。在不考虑发病至静脉溶栓时间的总体分析中，与单纯EVT相比，阿替普酶联合EVT会增加一定治疗成本，增量成本为469～10200美元/例；同时带来较为有限但可测量的健康获益，增量QALYs为0.06～0.08/例。在1倍人均GDP支付意愿阈值下，阿替普酶联合EVT在13个国家具有成本效果优势，成本效果概率为50%～65%；但在美国、中国和越南未达到成本效果标准。

按发病至静脉溶栓时间进一步分层后，时间依赖性更加突出。当静脉溶栓在发病后＜140分钟启动时，阿替普酶联合EVT在16个国家均显示成本效果优势，INMB为615～30645美元，成本效果概率为82%～98%。在140～169分钟时间窗内，联合治疗仍在16个国家均具有成本效果优势，但优势已有所下降，INMB为86～16918美元，成本效果概率为51%～77%。

当发病至静脉溶栓时间延长至170～199分钟，阿替普酶联合EVT的成本效果优势进一步减弱，在包括比利时、加拿大、中国、芬兰、法国、西班牙、瑞士和美国在内的8个国家不再具有成本效果优势。若发病至静脉溶栓时间超过200分钟，阿替普酶联合EVT在所有纳入国家中的INMB均为负值，提示此时追加阿替普酶已不再具备成本效果优势。概率敏感性分析也显示，超过200分钟后，阿替普酶联合EVT在各国接近0%的概率具有成本效果优势。

本研究提示，对于直接到达具备取栓能力卒中中心的前循环大血管闭塞患者，阿替普酶静脉溶栓联合取栓的经济学价值并非固定不变，而是高度依赖发病至静脉溶栓时间。若能够在发病后170分钟内启动静脉溶栓，阿替普酶联合EVT在多数医疗体系中仍具有较好的成本效果优势；但随着治疗延迟，其临床和经济学价值逐渐下降，超过200分钟后，在本研究纳入的所有国家中均不再具有成本效果优势。

从临床实践角度看，这一结果并不是简单回答“桥接溶栓”或“直接取栓”孰优，而是进一步强调急性卒中救治中“时间”的决定性意义。对于符合条件且能够尽早给药的患者，取栓前阿替普酶仍可能带来长期健康获益和经济学价值；而在治疗已明显延迟的情况下，是否追加静脉溶栓则需要结合患者状态、医疗资源、当地成本结构和流程效率进行综合判断。

需要注意的是，本研究结论主要适用于直接到达取栓中心的患者，不能直接外推至先在基层卒中中心接受溶栓、再转运至取栓中心的患者。此外，本研究聚焦阿替普酶，并未评估替奈普酶。随着替奈普酶在大血管闭塞卒中再灌注治疗中应用逐渐增多，未来仍需更多研究进一步明确不同溶栓药物在桥接取栓策略中的临床价值与成本效果表现。

参考文献：Nguyen CP, Cavalcante F, van der Zee DJ, et al. Cost-Effectiveness of Thrombectomy With or Without Alteplase in Large Vessel Occlusion Stroke: A Meta-Analysis Considering Time-to-Treatment. Neurology. 2026;106(9):e214866.