编者按

胆管损伤（BDI）是腹腔镜胆囊切除术（LC）中最严重且最具灾难性的并发症之一，其发生往往与胆囊三角（Calot三角）解剖辨识不清直接相关。随着微创技术的普及与手术适应证的拓宽，如何在复杂病例如急性胆囊炎、慢性炎症粘连等情况下安全辨识胆囊管、胆囊动脉及肝外胆管结构，已成为肝胆外科领域的核心议题。

从Strasberg于1995年提出的"关键安全视野"（CVS）黄金准则，到近红外荧光胆道显影的实时导航，再到基于Rouviere沟的定向解剖与R4U平面区域划分技术，外科界围绕LC的安全性构建了一套多层次、互补性的技术体系。这些方法的共同目标在于：在离断任何管状结构之前，通过明确的解剖标志和可验证的安全区域，将胆管损伤的风险降至最低。本文系统梳理当前LC中预防胆管损伤的关键技术与操作要点，旨在为临床医师提供可遵循的安全路径——因为无论技术如何演进，"安全优先"始终是胆囊切除术不可动摇的第一原则。

Strasberg等在1995 年提出的LC 手术的黄金准则，是指解剖胆囊三角内组织，交替向下外侧和上内侧牵拉胆囊颈以逐步分离胆囊与肝脏，这样就形成了一个由胆囊和肝十二指肠韧带之间相连的结构，其内只有胆囊管和胆囊动脉通过，这是夹闭和离断任何管状结构前应该达到的视野。

2018年，日本外科协会的东京指南2018版（Tokyo Guideline 2018，TD2018），推荐CVS为LC的标准流程。

CVS包括5条标准：

① 完全镂空Calot三角；

② 游离胆囊床的下1/3，将胆囊板充分分离；

③ 必须有2个且只能2个管道（胆囊管、胆囊动脉）进入胆囊；

④ 辨清胆囊管及胆囊动脉前不进行任何夹闭； 

⑤ 不强求显露肝总管和胆囊管。

关键安全视野（CVS）

建议在离断胆囊三角管状结构前实行术中暂停5s-10s，拍摄CVS照片或视频，可以加深对CVS的理解，有助于避免严重的BDI发生。

该技术是Strasberg 等提出依据胆囊管和胆囊连接部进行解剖辨识方法，也称漏斗技术或胆囊颈技术，主要操作方法为：显露胆囊三角，交替解剖前后胆囊三角显露胆囊管，沿胆囊管解剖至漏斗形膨大的胆囊壶腹，继续解剖剩余胆囊三角，发现胆囊动脉后，分别予以夹闭切断；切开两侧胆囊浆膜至胆囊底，将胆囊从胆囊床上剥离。

壶腹部技术（漏斗技术、胆囊颈技术）

该技术在部分病例中可能会因炎症包块包裹胆囊管，在提起胆囊Hartman袋部位时，极易将肝总管连同胆囊管一并切断，称为“假漏斗”。

“假漏斗”技术

近红外荧光胆道显影技术是一种能够实时观察肝外胆管系统的新型显像模式，术前静脉注射的吲哚菁绿排泄至胆道系统可在近红外激光的激发下在显示器中实现显现胆道系统的轮廓结构。

未切换荧光模式时的白光照射下的视野影像就是常规腹腔镜手术影像；切换荧光模式，可以明确地将肝外胆道系统显示为绿色。

近红外荧光显影技术。白光和荧光下的肝外胆道图像

Hugh基于导航原理提出的以Rouviere沟作为镜下参照物的胆囊管确认技术。沿Rouviere 沟做一延长线,在此延长线以上的部分即为“安全的肝胆三角”，自后侧切开肝胆三角表面的后腹膜，在延长线的上方分离进人胆囊窝，如此即可避开所有的胆管结构。

由于Rouviere 沟延长线是右肝管所在的平面，如果胆总管被误认为“胆囊管”，则胆总管-胆胆囊壶腹交界部不可能被提离至Rouviere 沟延长线以上；相反，当游离的胆囊壶腹-胆囊管交界部可被提离至Rouviere 沟延长线上方时，即可确认胆囊管。

建议离断胆囊动脉、胆囊管前确认与Rouviere沟的位置关系，从Rouviere沟的腹侧解剖辨别胆囊颈和胆囊管，定位胆总管起始部，避免解剖位置过低。

Rouviere 沟定向解剖技术（胆囊管确认技术）

针对LC，特别是困难的LC，《Tokyo Guideline 2018》 建议，从后三角、Rouviere沟顶部和肝Ⅳ段底部连线为界的上方找到胆囊颈部，沿胆囊面解剖，标志点为肝脏第4段底部和Rouviere沟顶部。该解剖标志大致勾勒出胆管的位置，代表安全解剖的下边界。此线将胆囊三角分为线上安全区和线下危险区，在危险区域解剖容易把胆总管当成胆囊管，离断损伤胆总管。

2021年Vishal等提出R4U平面区域划分技术，其实是“Rouviere沟的定向解剖技术”的一种拓展，通过固定的解剖学标志Rouviere沟（Rouviere’s sulcus，RS）、肝4b段（segment 4b，Sg4b）、脐裂隙（umbilical fissure，UF）连接出一条横贯术野的连线，称之为R4U线。经过此线的2个平面把术野划分为4个区域，在安全区域内进行操作可以进一步提高手术的安全性。

将胆囊壶腹部推向左上方，观察RS、Sg4b底部、UF连成的R4U线。水平通过此线的R面将术野分成上下两块区域，垂直通过此线的A面将术野分成前后两块区域。

R4U线（蓝色虚线）及R4U平面

RS：Rouviere沟；Sg4b：肝4b段；UF：脐裂隙。红色R面水平通过R4U线，绿色A面垂直通过R4U线

前上方区域包含胆囊三角的前半部分，其中包含胆囊管和胆囊动脉，是可以安全解剖的区域；

后上方区域包含了胆囊三角的剩余部分，其中可能存在迷走胆管、右肝动脉或其分支，是相对安全的区域；前下方和后下方区域包含了肝十二指肠韧带、胆总管、肝总管、门静脉、肝动脉、十二指肠及其他结构，是高风险区域和危险区域（见图3）。

R4U区域划分示意图. 

红色虚线代表R平面，绿色虚线代表A平面。前上方：安全区域；后上方：相对安全区域；前下方：危险区域；后下方：高风险区域。 Ca：胆囊动脉；Cd：胆囊管； A：右肝动脉； Ab：迷走胆管； L：肝脏； R：Rouviere沟； Lh：肝十二指肠韧带； PV：门静脉； CBD：胆总管； Du：十二指肠； Co：结肠；Om：网膜

在R面上方的安全区域“U”型切开胆囊三角浆膜直至两侧胆囊浆膜下1/3，持续向上方和腹侧牵引胆囊壶腹部，以确保在前上方的安全区域内解剖胆囊三角。交替解剖前后胆囊三角显露壶腹部与胆囊管汇合处，充分显露胆囊壶腹部、胆囊管、胆囊动脉、胆总管和胆囊床下1/3，明确有且仅有两条管状结构汇入胆囊后，分别予以夹闭后切断。继续切开两侧胆囊浆膜至胆囊底，将胆囊从胆囊床上剥离。

安全区域（左图）及CSV（右图）

前上方安全区域（绿色），内包括胆囊三角前半部分。 Ca：胆囊动脉；Cd：胆囊管；PV：门静脉； CBD：胆总管。

又称逆行胆囊切除术，首先从胆囊底部入手，自胆囊底切开胆囊浆肌层找到分离平面，钝性分离胆囊和胆囊窝肝床之间的组织，必要时可残留部分胆囊组织，避免在胆囊三角解剖不清时强行分离胆囊管和胆囊动脉，从而减少误伤胆管的风险。

主要适用于胆囊三角因炎症、粘连等原因解剖不清的情况，尤其是急性胆囊炎、慢性胆囊炎导致的胆囊三角辨识困难病例。当无法通过常规的CVS技术清晰暴露胆囊管和胆囊动脉时，可采用该技术作为替代方案。

胆囊底优先显露技术（逆行胆囊切除）

指将胆囊底部、体部和颈部之前的前壁和后壁大部分切除，将胆囊内结石等取净，留下粘连致密的部分后壁并将残留的后壁黏膜破坏，分离结扎胆囊管并缝扎残端的手术方法。通常结合胆囊底优先显露技术使用，

胆囊大部分切除

记住：中转开腹是手术的继续， 而不是手术的失败，是手术安全的有力保障。

当关键解剖不清，胆囊三角处理困难， 无法获取关键安全视野，又无术中造影等技术避免胆管损伤或导致血 管严重损伤时，需中转开腹；当出现胆管损伤、血管损伤等严重并 发症又不能在腹腔镜下修复时，需中转开腹。

无论哪一种技术均需秉持CVS理念安全有效地实施胆囊切除术，实际术中可以各种方法技术相互结合、相互佐证，可统一遵循Easy first、Safe first 的总原则。