作者：青岛市市立医院脊柱外科（青岛大学青岛医学院）     周鑫鹏

斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）是一种新型的腰椎椎间融合术，自2012年由法国Silvestre等报道以来，因其创伤小、恢复快、并发症少等优点，逐渐成为脊柱外科领域的热点术式。然而，OLIF手术的成功与否及术后效果与多种因素有关，其中腰大肌的形态是一个重要的考量因素。腰大肌在不同节段走行不同，同一节段的腰大肌形态也不相同，这种差异可能会引起术中腰大肌损伤、腰丛损伤、交感干损伤等导致并发症的发生。因此，本文将综述不同腰大肌形态对OLIF手术的影响。

概述

OLIF手术概述      OLIF最早于1997年由Mayer在Spine杂志上进行报道，但在当时并没有得到普及。2006年，Ozgur等报道了极外侧腰椎椎间融合术（XLIF）的技术，该技术主要的优点是经腰大肌入路，不需要血管外科医生进行显露，以减少腰椎前路手术的血管并发症，但术中需要切开腰大肌构建通路，且术中需要专门的神经电生理监测装置，以减少腰丛神经损伤的并发症。2012年，Silvestre等为了与其他前方微创腰椎融合术区别，将Mayer的手术方式正式命名为OLIF术式并报告了临床结果。OLIF是利用腹膜后间隙的腰大肌前缘和腹部大血管（多数是左侧入路、腹主动脉外缘）的天然间隙进入椎间隙，而不是像XLIF那样，需切开腰大肌进入椎间隙，该技术减少了腰丛神经损伤的风险并且避免了传统手术对椎管内的干扰，减少了神经根粘连损伤的风险。同时，由于不破坏椎间小关节、棘突、棘突间韧带、后纵韧带等后方结构，不剥离腰背肌，不切开腰大肌，有助于减少术后肌肉损伤并发症。

OLIF手术发展之初因设备受限，早期操作是通过手指的触诊结合透视放置定位针，然后再置入工作通道，上述步骤均是非完全直视下的操作，术者需要承受较多的放射线暴露，并且在此过程中会有血管、交感神经、腹膜和输尿管损伤等风险。2021年范顺武教授对OLIF显露技术进行了改良，提出了AIP显露技术。该技术通过特殊设计的长直角拉钩来显露目标椎间隙，紧贴椎间盘适当剥离交感干和腰大肌前缘，并将其向后牵开，再置入定位针并通过透视确认，降低了手术风险，减少了放射线暴露，关键是将非完全直视的操作改为完全直视操作，使操作更加安全，学习曲线更平缓，初学者相对容易掌握。由于腰大肌前缘与主动脉之间的生理间隙有限，因此将腰大肌紧贴椎间盘向后游离来暴露目标椎间盘。

腰大肌的概述      腰大肌（psoasmajor,PM）是位于腰部的深层肌肉，属于髋屈肌群。它起源于下胸段（T12）和所有腰椎（L1~5）的侧面，穿过腹股沟韧带，在髋关节前部和大腿前面穿过，最后附着在股骨的小转子。腰大肌的起源部位紧贴椎间盘，与椎间盘的关系十分密切，尤其是L1~4的椎间盘。因此，任何与腰大肌功能相关的问题都有可能影响椎间盘。例如，当腰大肌出现紧张、炎症或功能障碍时，可能导致腰椎的过度负担，进而对椎间盘产生压力或引发椎间盘问题，导致腰痛等症状。

腰大肌的形态在不同个体中确实存在差异，但关于其具体有几种形态，并没有一个固定的说法。不过，根据现有的研究和描述，基于腰大肌的外观和结构，可以将腰大肌的形态大致分为以下几种类型：长梭形肌肉和纺锤状条形肌肉。长梭形肌肉是腰大肌最常见的类型。纺锤状条形肌肉的肌纤维以羽状形式向外下方排列走行，形成上下较细、中段较粗的类似纺锤状的条形肌肉。基于横截面形态可将腰大肌分为泪滴形和非泪滴形。“泪滴形”腰大肌即其形状类似于一滴眼泪，具有较长的纵轴和较短的横轴。与“泪滴形”相对，腰大肌的横截面形态也可能呈现为非“泪滴形”，即其形状不具有显著的“泪滴”特征。除了上述基于外观和结构的分类外，腰大肌的形态还可能因个体差异而有所不同。例如，腰大肌的大小、长度、宽度以及肌纤维的排列方式等都可能因个体而异。这些差异可能会影响腰大肌的功能和其在OLIF手术中的操作。

在脊柱侧弯中腰大肌形态的特点

当腰椎发生冠状面侧弯时，腰大肌会出现凹侧适应性拉长且无力。这种形态变化可能导致脊柱在冠状面上的稳定性下降，进一步加剧侧弯的程度。在腰椎发生矢状面后伸时，腰大肌同样会出现适应性拉长且无力的现象。这种拉长使得脊柱在矢状面上的平衡受到破坏，影响腰椎的正常生理功能。由于脊柱的弯曲，侧弯的一侧腰大肌可能会受到更大的拉伸，导致肌肉紧张。另一方面，脊柱弯曲的对侧，腰大肌可能因长期的代偿性收缩而变得更加紧张和僵硬。受影响的腰大肌可能会因为过度拉伸或过度紧张而引起疼痛，特别是在脊柱侧弯引起肌肉不平衡时更为显著。腰丛及交感神经系统位于脊柱旁，负责调节许多生理功能。脊柱侧弯通过压迫交感神经或者腰丛，导致心跳加速、血压升高、下肢麻木疼痛、大小便障碍等症状，也会出现皮温调节功能障碍等问题。

腰大肌形态对OLIF的影响

腰大肌的形态影响OLIF手术的效果和恢复。研究表明，OLIF术后腰大肌肿胀会削弱短期临床疗效。腰大肌的形态差异可能导致术后腰大肌肿胀程度不同，从而影响术后恢复和手术效果。“泪滴形”腰大肌可能会增加术后腰大肌/股四头肌无力、大腿疼痛麻木等症状的发生率，因“泪滴形”腰大肌的纵轴长度较长，横轴长度较短，因此纵轴和横轴的比值较大，在L4/5椎间隙水平进行手术时，与非“泪滴形”腰大肌相比，“泪滴形”腰大肌可能增加入路中神经、血管损伤的风险。这主要是因为“泪滴形”腰大肌的形态特点使得腹膜后大血管和腰丛神经的位置分布发生变化，从而增加了手术过程中的操作难度和风险；同时手术过程中对腰大肌的过度牵拉，也会影响术后恢复时间和生活质量。研究表明，腰大肌肿胀程度越高，术后1周内的临床疗效评分越低。在L4/5椎间隙水平行OLIF手术时，具有非“泪滴形”腰大肌患者的左右侧均有明确的手术安全工作区，而具有“泪滴形”腰大肌患者的左右侧则均无绝对手术安全工作区。

这进一步说明了“泪滴形”腰大肌增加了OLIF手术过程中的复杂性和风险性。非泪滴形腰大肌的形态因其更加规则，使得手术过程中对腰大肌的损伤相对较小，从而减少了术后症状的发生，因此患者术后恢复需要的时间更短。此外，术后腰大肌的肿胀和疼痛也可能相对较轻，从而进一步加快了患者的康复进程。腰大肌的形态还直接影响手术过程中神经、血管损伤的风险。腰丛神经和交感链等重要结构紧邻腰大肌，在OLIF手术中容易受到损伤。腰大肌的形态差异会导致这些神经、血管结构的位置发生变化，从而增加或降低损伤的风险。例如，“泪滴形”腰大肌可能使腹膜后大血管的位置分布更加靠后，腰丛神经的位置分布更加靠前，这增加了手术过程中神经、血管损伤的风险。由于神经、血管位置的变化，医生在手术过程中需要更加谨慎地操作，以避免损伤这些重要结构。相较于“泪滴形”腰大肌，非“泪滴形”腰大肌可提供相对较大的手术操作空间，使得医生在手术过程中可以更加灵活地操作，从而降低手术难度和并发症发生率。然而，这并不意味着非“泪滴形”腰大肌的患者在OLIF手术中就没有风险，因为手术的安全性还受到其他多种因素的影响，如手术技巧、术前评估等。

此外，腰大肌的形态还可能影响腰椎融合器（cage）位置，进而影响手术效果。有研究报道称对侧神经根损伤在OLIF中的发生率为0.4%~9.3%，其中CAGE位置不良是最常见的原因之一。对抬升型的腰大肌进行操作时（尤其是L4/5），为了将CAGE放入更佳的位置（2~3区），就必须用力将腰大肌往后牵拉，这种过度的牵拉很容易造成腰大肌、腰丛神经和生殖股神经损伤，从而引起相应并发症并影响疗效。同时由于腰大肌形态、腹壁肌肉以及高髂棘的阻挡，很难将CAGE垂直放入合适的位置，就会造成CAGE倾斜放置，那么倾斜的CAGE连同残留的椎间盘就会挤压对侧椎间孔附近的神经根，造成对侧神经损伤，引起症状。因此有学者报道，术中应测量相关定量指标，以便修正CAGE的位置，从而减少并发症的发生。

对术前评估和手术规划的重要性

鉴于腰大肌形态对OLIF手术安全性以及疗效的重要影响，术前评估和手术规划应充分考虑腰大肌的形态差异。通过详细的影像学检查和评估，医生可以了解患者的腰大肌形态和周围结构的关系，从而制定个性化的手术方案，降低手术风险并提高手术安全性。根据经典腰椎Moro分区，将椎体前缘和椎体后缘之间的区域划分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区，在L4/5椎间隙行OLIF手术时，具有非“泪滴形”腰大肌患者的手术安全工作区为Ⅱ区；而具有“泪滴形”腰大肌患者的左右侧均无绝对手术安全工作区。因此，在行OLIF手术前，应关注患者腰大肌的生理结构差异，以便对术前规划、术中操作以及术后疗效进行可控化管理。

目前存在问题及展望

微创是脊柱外科手术发展的必然趋势，OLIF手术是一种逐渐成熟的、效果确切的微创手术方式。在重建椎间稳定性、恢复椎间隙高度、实现间接减压和恢复腰椎正常序列的同时，能够缩短手术时间，减少出血量，减少腰大肌等组织的损伤，提高患者满意度。随着科技的发展，如何将导航、数字化、智能化应用于OLIF手术患者，尤其是对于腰大肌粗壮且抬升的患者，指导术中放置CAGE到合适的位置，还要进一步的尝试。同时结合导航、数字化、智能化，实现术前规划、术中指导以及术后评估相结合还需要进一步探索。对于合适的患者，OLIF能够将这些优势进一步扩大，但因其间接减压的特性，OLIF技术仍有其应用边界，无法完全代替后路腰椎融合等经典的融合方式。相信随着新器械的不断研发、理论的完善以及智能化的发展，OLIF技术应用边界将被不断拓展。

来源：中国矫形外科杂志2026年4月第34卷第8期