单位 | 深圳市罗湖区人民医院

急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）是起源于造血干/祖细胞的异质性克隆性恶性疾病，其主要生物学特征为髓系原始及幼稚细胞在骨髓、外周血或其他组织中的异常增殖，并伴正常造血功能受抑，临床常表现为贫血、出血、感染及器官浸润等^[1-2]。

老年A ML患者由于起病隐匿、基础疾病较多、临床表现缺乏特异性，常增加早期识别和精准分型的难度。CEBPA基因突变是AML中重要的分子事件之一，但不同突变区域和突变类型所对应的分类学意义及预后价值并不相同^[3-5]。

临床实践中，若未对CEBPA突变的具体区域及性质进行准确界定，容易在病例命名、分型讨论及风险评估中出现概念混淆。CSF3R基因突变在AML中相对少见，其与疾病生物学特征及预后关系近年来逐渐受到关注^[6-8]。

本文报道1例以牙龈出血和皮肤紫癜为首发表现的老年女性患者。该患者外周血可见较高比例原始细胞，而骨髓形态学原始粒细胞比例相对较低，分子学检测提示CEBPA基因非bZIP区移码突变及CSF3R基因突变。现结合其临床表现及实验室检查结果，对诊断思路、鉴别诊断要点及相关分子异常的临床意义进行分析，以期为类似病例的识别与规范化诊疗提供参考。

1、病史摘要：

患者女性，62 岁，因牙龈出血3月余，拔牙后出血不止2小时，于2026年3月12日收住我院。既往体健，否认慢性病史、传染病史、手术外伤史、输血史及药物、食物过敏史，预防接种史不详。

入院查体：体温 36.6℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压162/81mmHg；神志清，精神可，胸骨无压痛（复查时出现压痛），全身浅表淋巴结未触及肿大；口腔内可见活动性大量出血，四肢皮肤黏膜散在紫癜、瘀斑；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢中度水肿（后续缓解为轻度）。

2、实验室检查：

血常规及细胞形态：WBC  27.85×10⁹/L ↑，MONO＃  7.60×10⁹/L ↑；HGB  80g/L ↓，RBC 2.81×10¹²/L ↓，PLT  3×10⁹/L ↓，外周血镜下可见31.5%原始细胞（见图1），提示造血系统恶性病变的可能。

图1  外周血涂片×1000 ，瑞吉染色

凝血及生化检查：

DIC三项：D-D：1.26mg/L FEU ↑，ATⅢ：114.6% ↑；PCT：0.15ng/mL ↑。

心肌酶：CK-MB:28U/L ↑，LDH：1338U/L ↑，LDH-1：253U/L ↑，HBDH：984U/L ↑。

电解质：K:3.3mmol/L ↓，Ca:1.99mmol/L ↓。

骨髓形态学检查：取材、涂片、染色良好，粒(++)，油(+)。骨髓增生极度活跃，G=80.0%,E=13.0%，G/E=6.15/1。粒系比例增高，易见核浆发育不平衡的中幼粒细胞，可见5.5%的原始粒细胞，偶见AUER小体（箭头所指，见图2）；红系比例减低，以中晚幼红细胞为主，成熟红细胞形态未见明显异常；淋系形态及比例大致正常；全片未见巨核细胞，血小板少见，散在分布。

图2  骨髓涂片 ×1000 A-D 瑞吉染色

骨髓免疫分型：淋巴细胞占有核细胞的1.15%，其中T淋巴细胞59.74%，比例正常，CD4+/CD8+=0.73，比值降低，B淋巴细胞8.03%，比例正常，T、B淋巴细胞表型未见明显异常;粒细胞占78.37%，比例正常，中晚幼粒细胞增多，其中24.11%粒细胞表达CD56，表型异常；单核细胞占0.30%；有核红细胞占2.16%，表型未见明显异常;

原始髓细胞占12.04%，比例增高，表型为CD34+CD117+HLA-DR+CD33+CD38+CD13+cMPO+CD45+(dim) CD64+ (dim) CD56+ (par t)CD7+ (part)CD11b-CD16-CD123-CD14-CD15-CD36-CD3-CD5-CD2-CD4-CD8-CD19-CD20-CD10-CD41-CD235a-cCD3-cCD79a-，表型异常（见图3）。

图3 患者免疫分型检测报告

免疫分型意见：送检骨髓样本中可见12.04%的原始髓细胞且表型异常，中晚幼粒细胞增多且表型异常，请结合临床及其他实验室检查。

骨髓活检：骨小梁破碎，红髓造血活跃呈填塞状，红系少见，可见异常粒系样细胞，不除外急性髓系白血病；特殊染色：网状纤维（+）、Masson（+）。

分子基因及突变检测：AML18种融合基因阴性；髓系基因突变检测示CEBPA基因19q13.11位点发生c.338_339del突变，蛋白改变为p.A113GfsTer56，位于非bZIP区，属缺失导致的移码突变，变异丰度89.43%；CSF3R基因1p34.3位点发生c.1843A>G突变，蛋白改变为p.T615A，变异丰度44.61%。

影像学及其他检查：

胸部CT：两肺多发微小结节，散在慢性炎症，胸主动脉及冠状动脉粥样硬化，胸骨陈旧性骨折可能，甲状腺右侧叶密度不均，肝脏右叶钙化灶。

腹部彩超：肝右叶钙化灶，胆囊泥沙样结石，脾大。心脏彩超：左心稍大，三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低。浅表淋巴结彩超：双侧锁骨上区、颈部、腹股沟、腋窝淋巴结增大。

综合患者出血表现、外周血细胞形态学、骨髓细胞形态学、流式免疫分型、骨髓活检及分子学检测结果，最终诊断为：急性髓系白血病，伴CEBPA基因非bZIP区移码突变及CSF3R基因突变。明确诊断后予以急性髓系白血病相关治疗。

本例患者以牙龈出血、皮肤紫癜为首发表现，入院时已存在贫血、极重度血小板减少及白细胞升高。对于以出血为主要表现的老年患者，若仅从口腔局部病变或凝血异常角度考虑，易延误对血液系统恶性疾病的识别。

本例外周血涂片可见31.5%原始细胞，是推动诊断转入血液系统恶性肿瘤评估路径的关键线索，也提示在白细胞异常伴贫血和血小板显著减少时，应尽早行外周血细胞形态学检查，而不能仅依赖自动化血常规参数判断^[9]。

本例的诊断难点在于外周血原始细胞比例明显高于骨髓形态学及骨髓流式检测结果。骨髓形态学仅见5.5%原始粒细胞，骨髓流式提示原始髓细胞12.04%，若机械依据骨髓单一比例判断，易低估疾病性质。

然而，骨髓形态学可见Auer小体，骨髓流式证实存在表型异常的原始髓细胞群，骨髓活检亦提示异常粒系样细胞浸润，加之外周血已有较高比例原始细胞，综合证据支持急性髓系白血病诊断。该结果提示，本例骨髓穿刺标本可能存在一定程度的外周血稀释、取材代表性不足或肿瘤细胞分布不均，进一步说明AML诊断应建立在MICM整合判读基础上，而不宜受限于单一检查结果^[10-11]。

免疫表型方面，本例原始细胞表达CD34、CD117、CD13、CD33、cMPO及HLA-DR，符合髓系原始细胞表型特征，并伴CD7、CD56部分异常表达。尽管患者存在单核细胞绝对值升高及CD64弱表达，但CD14、CD15、CD36均阴性，骨髓流式未见明确单核系异常群体扩增，故不支持急性单核细胞白血病或急性粒单核细胞白血病。

患者以出血起病且凝血指标异常，临床上尚需与急性早幼粒细胞白血病鉴别，但其骨髓形态、流式免疫表型及融合基因检测结果均不支持APL诊断^[12]。

分子学检测提示CEBPA基因c.338_339del（p.A113GfsTer56）及CSF3R基因c.1843A>G（p.T615A）两项突变。需指出的是，本例CEBPA突变位于非bZIP区，且为移码突变，不宜简单表述为“CEBPA突变型AML”，更准确的命名应为“急性髓系白血病，伴CEBPA基因非bZIP区移码突变”^[3-5]。同时，CSF3R突变虽在AML中少见，但可能与髓系增殖样生物学特征及预后相关。

本例白细胞升高、外周血原始细胞比例较高而骨髓原始细胞比例相对偏低的表现，提示CSF3R异常可能参与疾病表型塑造^[8,12]。尽管目前尚不能据此独立判断预后，但该共突变提示本例不宜仅因存在CEBPA变异而倾向于有利风险判断，后续仍需结合染色体核型、治疗反应及微小残留病监测结果综合评估。

急性白血病的诊断实践中，骨髓检查通常被视为疾病定性的核心依据，但这并不意味着外周血原始细胞比例高于骨髓时即可排除AML。骨髓抽吸标本受取材部位、抽吸顺序、外周血稀释程度及病变分布不均等因素影响，可能导致骨髓原始细胞比例被低估。

因此，当外周血形态学、骨髓流式免疫分型、骨髓活检及分子学检测均提示髓系恶性克隆性疾病时，应基于MICM整合证据作出诊断判断，而不宜将骨髓原始细胞比例的单一数值作为唯一依据。本例即属此类具有代表性的情形^[13-14]。

CEBPA基因突变在AML中具有重要意义，但不同区域和不同类型的突变，其分类学及预后价值并不完全一致。临床和写作中常见的误区，是将任何CEBPA突变均笼统表述为“CEBPA突变型AML”或直接等同于有利预后^[3-5,15]。

本例所见c.338_339del（p.A113GfsTer56）位于非bZIP区，属于移码突变，其学术表述应准确限定为“伴CEBPA基因非bZIP区移码突变”，而不宜扩大解释为具有特定实体归属意义的“CEBPA突变型AML”。

近年来，CSF3R基因突变在髓系肿瘤中的意义逐渐受到关注。尽管其在AML中的发生率较低，但研究提示其可能与白细胞增多、血小板降低、微小残留病持续阳性及较差预后相关^[8,12]。本例同时合并CEBPA及CSF3R突变，提示对此类病例的分析不宜孤立解读单个分子事件，而应结合突变组合、形态学特征及治疗反应进行综合评估。

本例为1例以牙龈出血和皮肤紫癜为首发现的老年急性髓系白血病患者。其诊断过程显示，外周血涂片在急性白血病的早期识别中具有重要价值；当外周血原始细胞比例明显增高而骨髓原始细胞比例相对偏低时，应警惕骨髓抽吸稀释或病变分布不均所致的低估，不能据此轻易否定AML诊断。

对于此类病例，必须依托外周血细胞形态学、骨髓细胞形态学、流式免疫分型、骨髓活检和分子学检测的整合判读，方能得出准确结论。本例同时提示，CEBPA基因突变的解读需严格区分突变区域和突变类型。

本患者所见为CEBPA基因非bZIP区移码突变，不宜简单命名为“CEBPA突变型AML”；CSF3R基因共突变则提示疾病可能具有一定的髓系增殖相关生物学特征，并可能影响预后判断。因此，在老年AML的诊断与病例撰写中，既要强调MICM整合思维，也要注重分子命名和学术表述的严谨性。

该病例对于提升临床及检验人员对不典型AML病例的识别能力、规范分子诊断语言和优化诊疗决策具有一定参考价值。

点评专家：姚强副主任技师 深圳市儿童医院检验科

本病例具有较好的临床教学价值和检验诊断启发意义。患者以持续牙龈出血及皮肤紫癜就诊，首发表现并无明显特异性，若仅从局部止血或一般凝血异常角度处理，容易延误对血液系统恶性疾病的识别。

病例的突出特点在于外周血原始细胞比例高于骨髓形态学及流式免疫分型结果，这一现象在实际工作中容易造成诊断迟疑，而本文通过外周血细胞形态学、骨髓流式免疫分型、骨髓活检及分子学检测的综合分析，较好地体现了MICM整合诊断理念。

该病例的另一价值在于对CEBPA突变进行了较为准确的分子层面界定。临床工作中，CEBPA突变常被笼统书写，甚至被直接等同于特定分型实体或有利风险指征，而本例明确为非bZIP区移码突变，因而在诊断命名和学术表述上均应保持审慎。与此同时，CSF3R基因共突变的发现，也提示应进一步重视AML中复合分子异常对疾病生物学行为和预后评估的潜在影响。

总体而言，本文病例资料较完整，诊断逻辑较清晰，能够体现检验医学在血液病早期识别、诊断分层及临床决策中的重要作用。

参考文献

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