作者：陈功立，杨勇，周玮等，重庆市妇幼保健院/重庆医科大学附属妇女儿童医院

随着产前诊断和影像学技术的高速发展，胎儿宫内干预技术已从理论探索逐步发展为改善严重先天性缺陷胎儿预后的重要临床治疗手段。胎儿宫内阶段的病理生理状态直接决定其出生后的生存率和生存质量，传统的产后干预常因胎儿时期不可逆转的器官病理损伤，从而导致功能障碍。胎儿宫内干预技术通过将治疗关口前移至胎儿时期，在疾病进展关键期主动介入，阻断或逆转病理进程，为胎儿及其器官争取发育时间，目前已在多个胎儿先天性疾病中展现出明确的预后改善价值。

1  胎儿宫内干预技术的发展背景

胎儿宫内干预技术的发展经历了“开放手术-微创内镜手术-靶向精准干预”的演进过程［1］。早期开放手术如开放性脊柱裂修补术，虽能实现解剖纠正，但手术创伤大，母体并发症（如子宫破裂、早产）风险较高。随着内镜技术的优化，胎儿镜手术已成为主流干预方式，通过直径细小的胎儿镜器械或穿刺针在超声引导下操作，显著降低了胎儿创伤与母体风险。例如，双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）的胎儿镜胎盘血管交通支激光凝固术（fetoscopic laser coagulation，FLC）已成为标准治疗方案［2］ ，再如胎儿心脏介入术（fetal cardiac intervention，FCI）改善室间隔完整的肺动脉瓣闭锁预后等［3］。近年来，精准靶向干预技术取得突破性进展，如脊髓脊膜膨出的干细胞治疗等［3-4］。这些技术突破了传统手术的解剖限制，实现了对特定病理环节的精准调控，进一步提升了干预疗效与安全性。

胎儿宫内干预技术在国内起步相对较晚，早期的胎儿镜技术主要应用于疾病诊断和减胎，如白化病的镜下观察及氯化钾减胎等［5］，而宫内干预从2006年梁志清教授团队成功实施FLC治疗TTTS后拉开了序幕，后续杨勇等［6］完成了胎儿镜气管封堵术治疗重度胎儿膈疝，Wang等［7］胎儿镜食管调搏术治疗胎儿顽固性心律失常，Zhao等［8］完成胎儿主动脉瓣狭窄的胎儿心脏介入手术等高难度手术，胎儿宫内干预在中国呈现蓬勃的发展生机，胎儿宫内干预的复杂度逐步向国际看齐。同时，随着“视胎儿为患者”的理念被越来越多的人接受，既往发现胎儿发育异常即引产的局面得到了显著改观。

2 胎儿宫内干预的适应证

2.1  复杂性多胎妊娠  复杂性多胎妊娠（complex multiple pregnancy）是指在多胎妊娠（含双胎、三胎及以上）中，因胎儿解剖结构异常、胎盘血管连接异常、胎儿生长发育不均衡或合并母体严重并发症，导致妊娠管理难度增加、围产儿发病率及死亡率显著升高的特殊妊娠状态。其中单绒毛膜多胎复杂性并发症发生率高达80%［9］，包含TTTS、双胎贫血-红细胞增多序列征（twin anemia polycythemia sequence，TAPS）、选择性胎儿生长受限（selective intrauterine growth restriction，SIUGR）以及双胎动脉反向灌注序列（twin reversed arterial perfusion sequence，TRAPS）等，是临床关注的重点。针对复杂性多胎妊娠常见的干预手段为FLC和选择性减胎术。

FLC包含选择性、非选择性、顺序选择性以及Solomon技术，目前主要以选择性和Solomon技术为主。由于Solomon技术避免了微小血管交通支的遗漏，可将FLC术后TAPS的发生率从15%～20%降至5%以下。但需警惕其潜在风险，Xu等［10］首次报道了2例Solomon术后胎盘破裂病例，发生率为1.4%。尽管存在潜在风险，FLC仍是TTTS的首选干预手段，通过个体化的管理可获得更好的母胎结局。

选择性减胎术包含氯化钾减胎术及不同能量平台应用的减胎术（如射频、微波以及激光等）。氯化钾减胎适用于多绒毛膜多胎妊娠的减胎，而基于能量平台的减胎主要适用于单绒毛膜多胎的减胎，目前以射频消融减胎为主。

2.2  重度先天性膈疝  先天性膈疝（Congenital diaphragmatic hernia，CDH）是以“膈肌闭合不全、腹腔脏器疝入胸腔压迫胎肺及心脏”为特点的结构发育异常，患儿围产期可能出现严重肺发育不良、持续性肺动脉高压及心功能障碍，是导致新生儿死亡和出生后生活质量降低的主要原因。其发病率约为1/5000～1/3000［11］。尽管新生儿监护、麻醉技术、手术技巧取得了显著进步，但其死亡率仍稳定在30%左右，其中重度膈疝的死亡率可高达80%，核心病理生理挑战为严重肺发育不良导致的顽固肺动脉高压及呼吸循环功能障碍。Deprest等［12］证实，胎儿镜下气管封堵术（fetoscopic tracheal occlusion，FETO）通过暂时封堵胎儿气管，利用肺液潴留增加肺容积，已成为重度CDH的重要干预方式。FETO可显著增加胎儿肺容积，降低出生后体外膜肺氧合（ECMO）使用率与死亡率。国内仅少数中心开展，陈功立等［13］阐述了FETO的技术细节以及在国内的应用。

2.3  脊髓脊膜膨出  脊髓脊膜膨出是严重的胎儿神经管畸形，因脊髓暴露在羊水环境中及机械刺激，导致出生后神经功能缺陷（如瘫痪、尿失禁、认知障碍等）。传统产后手术虽能修复缺损，但无法逆转宫内已发生的神经损伤。宫内手术通过早期修复缺损，修补方式包含胎儿镜下微创修补和开放性胎儿手术修补，以减少脊髓暴露损伤，可能改善预后［14］，但缺乏大规模的临床研究。此类术式在中国尚未开展。

2.4  先天性心脏发育异常  严重先天性心脏畸形（如室间隔完整的肺动脉瓣闭锁、主动脉瓣闭锁等）常因宫内心脏发育欠佳、功能衰竭导致胎儿水肿、胎死宫内，产后手术难度大、生存质量低下、死亡率高。胎儿心脏介入干预（如肺/主动脉瓣成形术、房间隔造口术）可通过改善心脏血流动力学、缓解心肌损伤，从而为胎儿心脏发育争取时间、为产后根治手术奠定基础。根据Meta分析显示，胎儿心脏介入干预的围产期存活率约57.4%，其中主动脉瓣成形术后胎儿死亡率为31.5%，肺动脉瓣成形术为25%，显著优于保守治疗［3］。但需注意，胎儿心脏介入的并发症发生率较高，如心动过缓（发生率27%～52%）、心包积液甚至胎死宫内等，需由经验丰富的多学科团队实施。目前，胎儿心脏介入仍以个案报道为主，需进一步积累循证证据以明确适应证与远期预后［15］。

2.5  下尿路梗阻  胎儿下尿路梗阻（lower urinary tract obstruction，LUTO）主要由后尿道瓣膜、后尿道闭锁以及后尿道狭窄等原因导致，核心病理危害为泌尿道高压引发肾积水、肾实质受压损伤，最终导致胎儿肾功能衰竭、羊水过少、肺发育不良；中孕期出现羊水过少或无羊水时，围产儿死亡率高60%～80%［16］。产前超声可通过膀胱扩张（钥匙孔征）、羊水过少等典型表现明确诊断。宫内干预的核心目标是解除尿路梗阻、降低膀胱内压力，保护膀胱功能、肾功能并改善肺发育，主要干预方式为胎儿镜后尿道瓣膜激光切开术、以及超声引导膀胱羊膜腔分流术。前者可直接切开瓣膜，但手术难度高、并发症（尿道瘘、狭窄）发生率高，后者即通过置入分流管建立膀胱与羊膜腔的通路，引流尿液恢复羊水量，但置管后膀胱持续引流状态可导致出生后膀胱容积欠佳，排尿习惯改变［17］。研究表明，宫内干预可以改善LUTO的近期生存率，但对远期生存质量具有不可预测性，因此对于LUTO的宫内干预存在巨大争议，目前只对合并羊水过少的LUTO推荐宫内治疗。

2.6  胎儿贫血  胎儿贫血是由多种病因导致的胎儿血红蛋白水平低于正常孕周阈值的病理状态，常见病因包括母胎血型不合所致的同种免疫性溶血性贫血、地中海贫血、微小病毒B19感染致造血功能障碍，以及双胎输血综合征、胎盘血管瘤等导致的失血等［18］ 。严重胎儿贫血可引发胎儿水肿、心力衰竭、胎儿脑损伤、胎死宫内，围产期风险极高。产前诊断主要依赖超声监测大脑中动脉收缩期峰值流速（MCA-PSV），当MCA-PSV≥1.5MoM时，高度提示重度贫血，需通过脐血穿刺确诊。

宫内输血是胎儿重度贫血的核心干预手段，通过超声引导下脐静脉穿刺向胎儿输注匹配血型的红细胞，快速纠正贫血、改善氧合，降低胎儿水肿发生率及围产期死亡率。脐静脉输血相对常见，肝静脉及腹腔输血临床中少见。对于Rh血型不合所致的免疫性贫血，规律宫内输血可使围产期存活率提升至85%以上［19］。

2.7  羊膜带综合征  羊膜带综合征（amniotic band syndrome，ABS）是因羊膜束带缠绕、压迫胎儿躯体，导致胎儿肢体截断、畸形、内脏疝出等严重结构异常的疾病，发病率约1/10000～1/15000［20］。其病情严重程度取决于束带缠绕的部位与程度，肢体远端缠绕可致截肢，躯干、头部及脐带缠绕则可能导致胎死宫内。产前超声可通过发现胎儿畸形伴羊膜带回声初步诊断。

宫内干预的适应证为束带形成缩窄环，伴缩窄环远端水肿、血流影响或脐带受累，主要干预方式为胎儿镜下羊膜带松解术，通过切断缠绕缩窄的束带解除压迫，避免畸形进展或加重［21］。研究显示，对于孕周＜24周、肢体血供尚未完全阻断的病例，松解术可显著改善肢体功能预后。

2.8  胎儿脑积水  先天性脑积水（congenital hydrocephalus）是因脑脊液产生过多、循环受阻或吸收障碍导致脑室扩张、颅内压升高的病理状态，国内发生率约6.1/万，男性、农村地区发生率更高［22］。严重脑积水可压迫脑实质，导致胎儿脑发育迟缓、神经功能缺陷，出生后死亡率及残疾率较高。产前超声可通过脑室扩张程度（侧脑室宽度＞15 mm为重度）明确诊断，结合胎儿磁共振成像（MRI）可评估脑实质厚度及脑组织受压情况。

宫内干预适用于重度梗阻性脑积水伴脑实质进行性受压的病例，主要干预方式为脑室羊膜腔分流术，通过分流管将脑室内过多脑脊液引流至羊膜腔，降低颅内压，保护脑实质发育［23］。与产后分流术相比，宫内干预可更早解除脑实质压迫，改善远期神经功能预后，但手术风险较高，且远期预后不清，属于试验性的宫内干预技术，需严格评估适应证。

2.9  严重胎儿心律失常  胎儿心律失常发生率约1%～3%，其中多数为良性的期前收缩，无需干预；但持续性心动过速（如室上性心动过速）、心动过缓（如完全性房室传导阻滞）等恶性心律失常，可导致胎儿心功能衰竭、水肿、胎死宫内，需积极干预［24-25］。产前诊断依赖M型超声、多普勒超声及胎儿心电图，可明确心律失常类型及心功能状态。

宫内干预以药物治疗为主，优先采用经胎盘给药方式，即母体服用抗心律失常药物（如地高辛、索他洛尔、胺碘酮等），通过胎盘转运至胎儿体内发挥作用［26］。对于经胎盘给药无效或病情危急的病例，可采用脐静脉穿刺直接向胎儿注射药物，对于药物耐受患者可考虑胎儿镜食管调搏术［7］。胎儿心脏起搏是药物抵抗性心动过缓的备选方案，但技术难度极高，仅用于极少数病例。研究显示，早期规范干预可使恶性胎儿心律失常的围产期存活率提升至70%～80%［24］。

2.10  胎儿肿瘤  胎儿肿瘤发生率较低，约1/5000～1/3000，常见类型包括骶尾部畸胎瘤、肺囊腺瘤、血管瘤等［27］。多数胎儿肿瘤为良性，但体积较大的肿瘤可通过压迫周围器官、引发胎儿水肿、导致循环血量异常（如骶尾部畸胎瘤所致的高输出量心力衰竭）等，增加围产期风险。产前超声结合MRI可明确肿瘤的大小、部位、血供及对周围组织的影响，为干预决策提供依据。

宫内干预适用于肿瘤进展迅速、已出现胎儿水肿或器官严重受压症状的病例，干预方式需根据肿瘤类型个体化选择，包括胎儿肿瘤切除术、肿瘤消融术、穿刺抽吸减压术、囊肿引流术等。例如，对于巨大Ⅰ型肺囊腺瘤，囊液引流可解除胸腔压迫，改善肺发育；对于骶尾部畸胎瘤，宫内肿瘤消融手术可避免肿瘤持续生长导致的分娩困难及心力衰竭［28-29］。

2.11  胎盘肿瘤  胎盘肿瘤中最常见的为胎盘绒毛膜血管瘤，发生率约1/5000～1/3000，但较大的胎盘绒毛膜血管瘤可通过分流大量母体血液，导致胎儿贫血、心力衰竭、水肿，同时增加母体妊娠期高血压、子痫前期的风险［30］。产前超声可通过胎盘内高回声占位、丰富血流信号等表现明确诊断，彩色多普勒超声可评估肿瘤血供情况。

宫内干预的核心目标是阻断肿瘤血供、缓解胎儿循环负荷，主要干预方式包括胎儿镜下激光凝固肿瘤滋养血管、肿瘤消融术等 。对于合并严重胎儿贫血的病例，需联合宫内输血治疗。研究显示，及时干预可显著降低胎儿水肿发生率及围产期死亡率，改善母胎结局［30］。

2.12  胎儿水肿  胎儿水肿是指胎儿体内液体积聚导致的皮肤水肿、胸腔积液、腹腔积液、心包积液等综合征，是多种胎儿疾病的终末表现，病因包括免疫性溶血、心血管畸形、染色体异常、感染、胎盘及胎儿肿瘤等。胎儿水肿若未及时干预，围产期死亡率高达50%～80%［31］。产前超声是诊断胎儿水肿的主要手段，需结合母体、胎儿及胎盘因素从多维度去明确病因。

宫内干预以病因治疗为核心，同时对症支持治疗。例如，免疫性溶血所致水肿需行宫内输血；肿瘤所致水肿需行肿瘤相关干预。对于病因不明或无法纠正的病例，宫内穿刺抽吸胸腔、腹腔积液可明确积液性质并暂时缓解器官压迫，部分胸腔积液导致的水肿病例可行胸腔羊膜腔分流，为进一步治疗争取时间。

2.13  上气道梗阻综合征  胎儿上气道梗阻综合征主要由喉闭锁、声门下狭窄、颈部巨大肿瘤（如淋巴管瘤）等原因导致，核心危害为胎儿出生后无法建立有效呼吸，导致窒息死亡［32］。产前超声可通过发现胎儿肺部过度充盈、膈肌异常，结合MRI明确梗阻部位及原因。

宫内干预的核心方式为胎儿镜上气道梗阻切开再通术或气管造口术，通过胎儿镜器械切开梗阻部位或建立人工气道，恢复气道通畅。对于颈部肿瘤压迫所致的梗阻，可联合肿瘤减容术解除压迫。此类手术技术难度极高，需在具备丰富胎儿镜操作经验的中心开展。

3 胎儿宫内干预的临床挑战与伦理考量

3.1  临床挑战：精准评估与风险控制

3.1.1  适应证精准筛选  目前仍缺乏统一的胎儿宫内干预适应证标准，部分病例因干预时机过晚或病情评估不准确导致疗效欠佳。例如，CDH的FETO干预需严格评估肺发育程度与肺动脉高压风险，过度干预可能增加母体并发症风险。未来需结合超声、MRI、基因检测等多模态评估手段，建立个性化适应证评估体系。

3.1.2  并发症防控  宫内干预的母体并发症包括早产、胎膜早破、胎盘早剥、产后出血、镜像综合征等，胎儿并发症包括胎儿死亡、宫内感染、器官损伤等。临床需优化手术技术、加强围术期监护，建立并发症预警与应急处理机制。

3.1.3  长期预后随访不足  现有研究多聚焦于围产期结局，对干预子代的长期生长发育、器官功能、心理状态等随访不足。例如，接受胎儿心脏介入的儿童，其成年期心血管疾病风险、运动耐力等仍不明。需建立长期随访队列，完善远期预后评估体系。

3.2  伦理考量：权利平衡与价值判断

3.2.1  胎儿道德法律地位界定  胎儿作为“潜在主体”，其道德法律地位随孕周变化。24孕周后胎儿大脑皮层已形成基本连接，具备初步感知能力，因此在宫内手术中需考虑胎儿镇痛［33］。临床实践中需在胎儿利益与母体自主权之间寻求平衡。

3.2.2  选择性干预的伦理边界  随着干预技术发展，需警惕从“治疗性干预”向“优化性干预”的滑坡，如通过基因编辑技术改善非疾病相关性状，可能加剧社会不公与优生学争议。我国明确禁止生殖系基因编辑的临床应用，科研层面需严格遵循伦理规范。

3.2.3  医疗资源公平性  胎儿宫内干预技术复杂、费用高昂，目前主要集中于一线城市三甲医院，基层医疗机构难以开展，导致医疗资源分配不均。需加强技术推广与人才培养，建立区域化胎儿医学中心，保障不同地区患者的就医可及性。

4  未来发展方向与展望

4.1  技术创新：精准化与微创化  未来需进一步优化微创干预技术，如机器人辅助胎儿镜手术、靶向药物递送系统、宫内细胞及基因治疗等，减少手术创伤与并发症。同时，结合人工智能技术实现干预路径的精准规划，如通过人工智能（AI）分析胎盘血管影像，优化激光凝固策略；利用机器学习预测预后，优化个性化治疗方案的制定［34-35］。

4.2  循证医学：多中心研究与指南更新  目前多数宫内干预技术的证据仍基于单中心、小样本研究，需开展大规模多中心随机对照试验，明确不同干预方式的疗效与安全性。同时，需结合我国人群特点，更新完善临床指南，如《中国胎儿生长受限诊治共识》的推广与更新，规范临床实践流程。

4.3  多学科协作：全链条管理模式  胎儿宫内干预需建立涵盖产科、胎儿外科、新生儿科、超声科、遗传科、伦理科等多学科协作（MDT）团队，实现从产前筛查、诊断、干预到产后随访的全链条管理。例如，对于复杂脊柱裂病例，需MDT团队共同评估干预时机、手术方案，术后联合新生儿科与康复科制定长期康复计划，最大化改善预后。

4.4  伦理管理：构建规范化伦理框架  需建立健全胎儿宫内干预的伦理审查机制，明确干预的适应证边界、知情同意流程、风险告知标准等。同时，加强公众科普与医患沟通，保障患者家庭的知情权与选择权，避免因信息不对称导致的伦理冲突和患者利益受损。

5 结语

胎儿宫内干预已成为改善严重先天性缺陷儿预后的关键手段，在TTTS、CDH、脊柱裂等领域已积累明确的循证医学证据，显著降低了围产儿死亡率与并发症发生率。但该领域仍面临精准评估不足、长期预后随访有限、伦理争议等挑战。未来需通过技术创新、多中心研究、MDT与规范化伦理审查，推动胎儿宫内干预从“技术可行”向“精准有效、规范有序”发展，为更多缺陷儿家庭带来希望。

参考文献略。

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2026年2月 第42卷 第2期