从黄白色沉积物到白色血栓，病理视角下的透析器反应新认知

图1：透析器凝血与静脉壶黄白色沉积物外观

F16聚砜膜透析器使用后出现的3级凝血（A）及静脉壶内黄白色物质（B、C）。

一、来自2025年的新发现：一种新型透析器反应

2025年，Lou等人在《BMC Nephrology》报道了一例69岁男性患者的特殊经历。该患者因糖尿病肾病进展至尿毒症，开始接受每周三次的血液透析，使用F16聚砜膜透析器。前两周一切顺利，但从第三周起，每次透析仅进行0.5~1小时，机器便频繁触发气泡报警，静脉压升高，透析不得不提前终止。

检查发现，透析器内部出现了3级凝血，同时静脉壶中堆积了大量黄白色不明物质。患者的血红蛋白在3个月内从90 g/L骤降至53 g/L，出现了严重贫血。然而，患者的血脂、凝血功能、白细胞及中性粒细胞计数均无明显异常，临床上找不到明确的促凝危险因素。

图2：静脉壶沉积物的病理HE染色（×400）

F16透析器使用后的沉积物（D）与更换17G透析器后（G）的镜下对比。

病理科对静脉壶中的物质进行了HE染色，结果令人意外：镜下可见大量中性粒细胞聚集、丰富的纤维蛋白网以及散在的红细胞，而免疫组化显示CD4、CD8均为阴性，CD20阳性细胞极少。这意味着，这不是普通的凝血过程，而更像是一种血液与透析器膜表面接触后引发的微炎症反应。

当把F16透析器（聚砜膜）更换为17G透析器（三醋酸纤维素膜）后，透析器不再凝血，静脉壶中的黄白色物质完全消失，患者的血红蛋白也逐渐恢复正常。作者由此提出：这是一种此前未被报道的新型透析器反应，仅靠增加抗凝剂剂量无法解决，关键在于更换不同膜材料的透析器。

二、并非孤例：2008年的“白色血栓”群体事件

实际上，早在2008年，Watnick等人就在《Clinical Journal of the American Society of Nephrology》报告了一起令人印象深刻的群体事件。在波特兰退伍军人事务部医疗中心的透析单元，短短5周内，34名慢性透析患者中有21人（62%）的血液管路内壁出现了白色颗粒状物质。

图3：血液透析管路中的白色血栓外观

白色颗粒状物质牢固粘附于管路内壁，多见于静脉管路。

图4：白色血栓的扫描电镜图像（×2000）

电镜下可见血小板处于不同激活状态，伴纤维蛋白丝和少量嵌入的红细胞。

扫描电镜分析显示，这些白色物质是由激活的血小板和纤维蛋白组成的“白色血栓”。调查排除了透析用水污染、消毒剂残留、肝素批次等因素。当更换为另一品牌的血液管路后，白色血栓现象完全消失；而当重新使用原管路时，白色血栓在两天内再度出现。这强烈提示，管路的制造工艺或材料特性在其中扮演了关键角色。

三、第三种情况：患者自身的“促血栓倾向”

2015年，Sathe等人在《BMC Nephrology》报道了一名16岁青少年男性，在居家血液透析期间，管路中反复出现1~3 mm的白色颗粒物。与前述案例不同，这位患者无论使用何种品牌的透析机或管路，白色血栓都会出现，且伴有血小板计数骤降60%以及动静脉移植物血栓形成。

该患者血清同型半胱氨酸水平持续偏高（21.8 μmol/L），但蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III等常规促凝指标均为阴性。病理检查证实白色物质为血小板聚集体。最终，通过增加肝素剂量，白色血栓才未再出现。这表明，患者自身的“促血栓倾向”是此类事件的主要驱动因素。

图5：管路中的白色颗粒状血栓

白色血栓牢固粘附于动静脉管路内壁，患者伴有明显血小板下降。

四、一张表看清三种情况的关键差异

???? 新型透析器反应（2025）

沉积物成分：中性粒细胞+纤维蛋白

根本原因：聚砜膜引发微炎症反应

解决方案：更换为三醋酸纤维素膜透析器

增加肝素有效吗？❌ 无效

???? 管路白色血栓（2008）

沉积物成分：血小板+纤维蛋白

根本原因：管路制造/材料因素

解决方案：更换不同品牌管路

涉及范围：群体性，62%患者受影响

???? 患者促血栓倾向（2015）

沉积物成分：血小板聚集体

根本原因：患者自身高凝状态

解决方案：增加肝素/低分子肝素剂量

特征：单个患者，与管路品牌无关

五、给临床的启示

上述三份跨越近20年的文献，折射出一个共同的临床提醒：

• 遇到透析器反复凝血或管路异常沉积时，不要一味增加抗凝剂。

  增加肝素剂量可能对“管路白色血栓”或患者高凝状态有效，但对膜材料引发的“新型透析器反应”几乎无效，反而增加出血风险。

• 病理检查是鉴别诊断的有力工具。

  HE染色可以快速判断沉积物的细胞成分——中性粒细胞为主提示炎症性膜反应，血小板为主则提示血栓性机制。

• “生物相容性”并非绝对安全。

  聚砜膜虽被广泛视为生物相容性良好的材料，但仍可能在个别患者中诱发严重反应。透析器反应的表现远比传统A型、B型更为多样。

• 群体事件需警惕管路因素。

  若同一透析单元内多名患者同时出现类似问题，应首先排查管路批次、制造工艺等系统性因素。

核心要点：当透析中反复出现白色或黄白色沉积物时，有三种可能的“元凶”需要排查——透析器膜材料、血液管路、患者自身凝血状态。找准方向，才能精准解决问题，避免患者承受不必要的失血和贫血风险。

参考：
Lou et al., BMC Nephrology (2025) 26:246
Watnick et al., CJASN (2008) 3:382-386
Sathe et al., BMC Nephrology (2015) 16:3

图片来源：各原始文献Figures