导语：

2026年4月3-4日，第十五届胸痛中心大会（CCPCC 2026）于香港与深圳联动举行，大会汇聚领域顶尖专家，围绕心血管疾病精准防治、胸痛中心建设等核心议题展开深度研讨与经验分享。在规范化胸痛中心建设培训论坛上，复旦大学附属中山医院钱菊英教授以《2026 ACC/AHA血脂异常管理指南更新要点解读》为题开展专题讲座，全面剖析了新版指南的核心修订内容、临床决策框架及实践应用路径，为临床医生优化血脂异常管理、降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险提供了前沿指导与循证依据。本文撷取精彩内容，以飨读者。

复旦大学附属中山医院 钱菊英教授

相较于2018年版指南¹，《2026 ACC/AHA血脂异常管理指南》²在血脂评估、风险分层、治疗目标及特殊人群管理等多方面进行了重大更新，为临床实践提供更具针对性、个体化的指导。

新版指南推荐对于30-79岁、无ASCVD或亚临床动脉粥样硬化、LDL-C水平在70-189 mg/dL（1.8-4.9 mmol/L）的成人，采用全新PREVENT-ASCVD方程估算10年ASCVD风险，并将风险等级划分为低风险（<3%）、临界风险（3%~<5%）、中风险（5%~<10%）以及高风险（≥10%）四个层级；为更好地指导临床用药决策，指南创新性提出CPR临床决策框架，即首先基于PREVENT-ASCVD方程计算风险；其次，需结合方程中未包含的高危风险因素进行个体化调整；最后，针对处于临界或中等风险人群，推荐利用冠状动脉钙化（CAC）评分进行风险的最终再分层以指导治疗，有效解决临床治疗决策中的难点问题。

指南重新启用血脂治疗目标值，使临床治疗更具导向性；具体而言，指南对一级预防人群目标分层更清晰，其目标值和降幅取决于ASCVD风险水平，对于临近/中等风险人群建议LDL-C＜100 mg/dL，非HDL-C＜130 mg/dL；高风险人群建议LDL-C＜70 mg/dL，非HDL-C＜100 mg/dL；对于二级预防人群，指南采用更严格的治疗目标，非极高危ASCVD患者建议LDL-C<70 mg/dL，非HDL-C＜100 mg/dL；极高危ASCVD患者建议LDL-C<55 mg/dL，非HDL-C＜85 mg/dL。

同时，指南拓展了血脂检测指标范畴，推荐成人至少进行一次Lp (a)检测，若指标升高（≥125 nmol/L或50 mg/dL）需尽早控制可改变的心血管危险因素；此外，指南推荐将ApoB纳入常规检测，有助于加强ASCVD风险评估、指导降脂治疗的启动策略。

新版指南进一步拓宽了血脂异常一级预防的特殊人群覆盖范围，即针对糖尿病、3期及以上慢性肾病、HIV感染、癌症患者，无论LDL-C水平如何，都推荐启动降LDL治疗进行一级预防，以有效降低ASCVD发病风险。此外，新版指南基于SPORT研究³结果，提出不推荐血脂异常患者使用膳食补充剂降低LDL-C或甘油三酯（TG）。该研究显示，在一级预防人群中，鱼油、肉桂、大蒜、姜黄、植物固醇、红曲米等常见膳食补充剂降低LDL-C的效果与安慰剂无统计学差异，而他汀类药物可使LDL-C降低37.9%。这一推荐明确了膳食补充剂无法替代规范的药物治疗与生活方式干预，为临床医师引导患者科学降脂提供了重要依据。

新版指南强调早期干预血脂异常，以降低终生暴露于致动脉粥样硬化脂蛋白的累积风险。大量循证证据证实，CAC评分与ASCVD事件风险呈线性相关，评分越高、斑块负荷越重、事件风险越高，故指南推荐将CAC评分用于亚临床冠脉粥样硬化人群降脂目标的指导依据，具体分层建议如下：建议CAC≥1000 AU者，推荐使用高强度他汀，需使LDL‑C降幅≥50%且控制在55 mg/dL以下；CAC 300~999 AU与100~299 AU者，同样使用高强度他汀，要求LDL‑C降幅≥50%且控制在70 mg/dL以下；CAC 1~99 AU者，选用中等强度他汀，需实现LDL‑C降幅30%~49%且控制在100 mg/dL以下。除CAC评分外，MESA研究⁴进一步证实，颈动脉粥样斑块可独立预测ASCVD事件，且这种预测价值在年轻人群中更为突出，尤其对女性的ASCVD风险提示作用更为显著，为年轻人群的ASCVD风险筛查提供了重要的临床依据。因此，在临床实践中，应充分运用上述动脉粥样硬化的临床筛查指标，进一步优化患者的ASCVD风险分层，为制定个体化LDL-C控制目标提供精准支撑。

而在降脂治疗与斑块管理方面，多项影像学研究证实，LDL-C降幅与斑块稳定、逆转效果呈线性相关，降幅越大，斑块逆转与稳定效果越显著⁵。另有研究进一步发现，即便患者LDL‑C已降至极低水平，未接受他汀治疗者的斑块仍具备较高易损性；而在升高的LDL-C水平患者中，经他汀治疗者斑块特征更稳定⁶。由此可见，他汀类药物具备独立于降脂作用之外的斑块稳定获益。依托上述循证证据，指南构建了“他汀+”的个体化降脂路径，以健康生活方式为基础，结合患者CAC评分风险等级选用中等或高强度他汀单药治疗；对于最大耐受他汀治疗后仍未达标的ASCVD患者，分层制定联合治疗方案：极高危患者在他汀治疗基础上加用依折麦布和/或PCSK9单抗；非极高危患者在他汀治疗基础上加用依折麦布、PCSK9单抗或贝派地酸，两类人群均需控制LDL-C<55 mg/dL，以全面降低ASCVD残余风险。

2026年ACC/AHA血脂异常管理指南的更新，体现了“精准评估、个体化干预、全周期管理”的核心理念，细化了不同人群治疗策略，整合新型评估手段，为临床血脂异常管理搭建了完整、科学的循证框架。在治疗方面，指南夯实了他汀类药物在降脂治疗中的基石地位，为临床实现斑块稳定、降低ASCVD风险提供了强效解决方案；此次指南更新将进一步推动血脂管理向精准化发展，为临床实践提供了更具针对性、更精细化的个体化指导。