导语

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病血运重建的核心手段，而支架内再狭窄（ISR）始终制约其长期疗效。其中，顽固性RISR定义为同一支架段≥2次出现直径狭窄率≥50%的再狭窄事件，占全部ISR病例的10%-20%。

传统观点认为，ISR主要由支架膨胀不全、贴壁不良、断裂等机械因素，或血压、血脂、血糖控制不佳诱发的新生动脉粥样硬化所致，经腔内影像指导的优化PCI与指南导向的药物治疗后多可有效控制。但部分患者反复发生再狭窄，陷入“再狭窄—再介入”的恶性循环，显著增加心肌梗死与死亡风险，造成沉重的医疗与社会负担。此类患者病因不明、机制不清、缺乏有效干预手段，是全球冠心病介入领域亟待突破的关键难题。

近年来的基础研究提示，免疫介导的局部血管炎症反应可能是顽固性RISR的核心病理机制，但长期缺乏高质量临床干预证据，适宜人群筛选、规范化用药方案等关键问题尚未明确。

本研究为单中心、前瞻性探索性病例系列研究，于2018年7月-2023年4月由钱海燕教授团队牵头实施。研究采用“冠状动脉造影+腔内影像学+实验室检查+金属过敏原检测+多学科会诊查因”多维度严格筛选，最终纳入15例符合标准的顽固性RISR患者，其中6例完成规范治疗与全程随访。

入组患者需同时满足以下全部条件：

•顽固性RISR：冠脉造影证实，支架内或邻近5mm节段直径狭窄≥50%，且再狭窄发作≥2次；

•除外操作相关因素：血管内超声（IVUS）/光学相干断层成像（OCT）确认支架膨胀、贴壁良好，无支架断裂；

•无金属/聚合物过敏：金属斑贴试验结果阴性；

•无新生动脉粥样硬化：冠脉腔内影像学提示靶病变无新生粥样斑块；

•无系统性自身免疫病：经风湿免疫科系统排查，排除系统性血管炎及结缔组织病。

所有患者完成血运重建后48小时内启动联合治疗：

•基础药物治疗：药物洗脱支架植入者双联抗血小板治疗≥12个月，单纯球囊扩张者≥6个月；他汀±PCSK9抑制剂强化降脂，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制于<1.4 mmol/L；同时规范降压、降糖治疗，达标至指南推荐目标。

•泼尼松抗炎方案：起始剂量0.5 mg/kg/d口服，每月递减5 mg/d，个体化调整至5~10 mg/d长期维持；单药疗效不佳者，升级为泼尼松联合托珠单抗、他克莫司等免疫抑制剂的联合方案。

随访2-5年，中位4年。

•主要终点：全因死亡、非致死性心肌梗死等主要不良心脑血管事件；

•次要终点：靶血管血运重建、RISR复发；

•安全性终点：重点监测泼尼松相关不良反应。

6例完成随访患者中，女性4例、男性2例，平均年龄55岁；合并高血压4例、2型糖尿病4例、血脂异常5例，中位LDL-C 1.64 mmol/L；1例有吸烟史，2例存在早发冠心病家族史。所有患者均为多支冠脉病变，5例累及左前降支，4例合并慢性完全闭塞病变，基线狭窄程度均≥90%，每例再狭窄发作≥2次，25%以急性冠脉综合征起病，ISR平均发作间隔11个月。全部患者排除传统病因，腔内影像学显示病变以弥漫性新生内膜纤维化增生为主，无脂质成分。

➤5/6例（患者1、3、4、5、6，83.3%）患者泼尼松治疗期间无 RISR 复发

•患者1：泼尼松治疗 50 个月后停药；12个月随访CAG示LAD及回旋支支架通畅（图1G），7个月后冠脉CTA无ISR（图1H-J）；

•患者3、4、6：全程低剂量泼尼松维持；

•患者5：因血糖控制不佳 6 个月停药；

➤1例停药后复发，重启强化治疗后支架通畅

•患者2：因肺癌手术1个月后停泼尼松，8 个月后RISR复发，随后升级为泼尼松 + 托珠单抗 + 他克莫司三联免疫抑制，仍发生2次ISR（均为LAD完全闭塞，平均间隔7个月），后调整为泼尼松 +吗替麦考酚酯+ 他克莫司；调整方案后随访13个月支架通畅；

➤2例停药后复发

•患者1：自行停药10个月后出现非ST段抬高型心梗（回旋支99% ISR，图1K）；患者5：停药3年后ISR复发；两例患者均在加强抗炎方案后得到有效控制。

所有患者腔内影像学均一致表现为致密纤维化新生内膜，无脂质负荷、无薄纤维帽粥样硬化斑块，直接证实难治性、顽固性RISR的核心病理为炎症驱动的纤维增殖，为抗炎治疗提供坚实影像学依据。

随访期间未发生严重感染、骨质疏松、消化道大出血等激素相关严重不良反应，仅1例因血糖控制不佳停药，整体安全性与耐受性良好，支持长期维持治疗。

本研究从机制层面完成对RISR的全新认知升级：不明原因难治性、顽固性RISR并非单纯操作相关损伤或新生动脉粥样硬化，而是局限于冠脉支架节段的免疫介导性血管炎症。

支架植入引发的血管内皮损伤，触发过度且持续的炎症级联激活，诱导平滑肌细胞异常增殖与细胞外基质大量沉积，形成纤维化新生内膜导致管腔狭窄。泼尼松可通过抑制炎症细胞浸润、下调促炎因子表达、减轻平滑肌细胞增殖，从上游阻断炎症驱动的新生内膜增生，实现病因性干预，为临床从“机械修复”向“抗炎精准治疗”转变奠定理论基础。

本研究填补了难治性、顽固性RISR病因筛查与靶向治疗的国际空白，为常规方案无效的患者提供安全、有效、低成本的治疗选择，具备广泛临床推广价值；同时明确了泼尼松规范化用药路径，形成可复制的诊疗流程，建立“多维度病因筛查+个体化抗炎策略”的诊治体系，革新了RISR“病因分层+精准抗炎”的临床诊疗理念。

基于本研究结果，钱海燕教授团队已于2023年启动多中心、前瞻性、随机对照临床试验（NCT06090890，样本量252例，已近完成），进一步验证该方案的有效性与安全性。团队同时从机制层面深入探索，初步明确RISR核心靶分子及上下游信号通路，并探索病变局部靶向治疗策略，以期规避全身抗炎不良反应、实现精准治疗。

此外，团队进一步通过临床研究旨在挖掘RISR特异性生物标志物与多模态影像筛查方案，构建“影像学+实验室”病因分层和预警体系，推动RISR防治关口前移。围绕RISR的基础、转化与临床研究成果将陆续发布。

尽管本研究为探索性病例系列研究，存在样本量较小、单中心设计等局限性，但首次在国际上证实小剂量泼尼松为基础的抗炎治疗，可安全有效控制非传统病因的难治性、顽固RISR。该成果不仅破解临床介入难题，更革新RISR发病机制认知，开启冠脉支架内再狭窄“抗炎精准治疗”新时代，彰显我国在冠心病介入与炎症性心血管疾病领域的原创研究优势，为全球RISR患者带来全新治疗希望。

• 首都医科大学附属北京安贞医院冠心病中心二区主任，主任医师，教授，博士生导师。

• 现任海峡两岸医药卫生交流协会老年分会候任主任委员、中华医学会心血管病分会青委/冠脉腔内影像学组委员、美国心脏病学院专家会员（FACC）、美国心血管造影和介入学会专家会员（FSCAI）和欧洲心脏病学会专家会员（FESC）、国家卫健委卫生技术资格考试和介入资质考试命题审题专家等。

• 擅长复杂冠脉病变介入诊疗，致力于冠心病介入和优化抗栓、顽固性支架内再狭窄机制和防治、干细胞心肌修复等方向。

• 主持国家级和省部级课题18项，国自然2项，北自然1项；发表论文100篇，第一/通信50余篇，包括Eur Heart J、ATVB 等本领域顶刊；主编(译）专著7部 ；牵头制定3份专家共识；获教育部自然科学奖二等奖和湖北省科技进步二等奖，以及“北京科技新星”、“协和新星” “北京朝阳凤凰计划领军人才”等荣誉称号；获2项国家发明专利。