中国经膀胱入路机器人辅助根治性前列腺切除术专家协作组邀请国内具有丰富机器人手术经验的专家，查阅国内外最新相关文献和指南，对《经膀胱入路机器人辅助根治性前列腺切除术中国专家共识（2021版）》进行更新。主要更新内容包括：增加单孔经膀胱入路机器人辅助根治性前列腺切除术（SP-TvRARP）手术步骤与技术要点解析、增加相关手术视频内容、更新手术适应证和并发症防治内容，旨在总结TvRARP最新手术经验和规范以推广应用。医脉通现总结如下，以飨读者。

1.1 适应证

①中低危局限性前列腺癌，术前影像学检查未见癌灶包膜外侵犯； 

②临床分期cT1~T2cN0M0；

③前列腺体积<80mL； 

④患者预期寿命>10年。

1.2 禁忌证

①非局限性前列腺癌（临床分期>T3）；

②患者预期寿命<10年；

③存在未纠正的凝血功能障碍；

④患者有严重基础疾病，如严重的肺功能不全等无法耐受手术者。

二、术前准备

2.1 术前常规检查

2.2 预防性抗生素使用及肠道准备

2.3 围手术期抗凝及抗血小板药物使用

对于既往存在心脑血管疾病且长期口服抗凝或抗血小板药物者，术前需充分评估出血以及血栓形成风险，谨慎决定相关药物的使用和暂停，必要时需行桥接或替代治疗。一般情况下，抗凝药物建议术前停用3~5 d，阿司匹林术前停用3~7 d，氯吡格雷术前停用5d，利伐沙班术前停用 1~3 d。

3.1 患者体位

3.2 套管摆位

3.2.1 TvRARP和SE-TvRARP 套管摆位可扫描二维码查看，详细情况可参考2021版专家共识。

3.2.2 SP-TvRARP 套管摆位可扫描二维码查看。膀胱排空后，通过留置的导尿管向膀胱内注入400~600 mL生理盐水，使膀胱处于充分充盈状态，膀胱上缘应处于耻骨联合上方至少两横指水平。于脐与耻骨联合的中点处作一长约 5 cm 的纵切口或横切口，可根据患者体型适当上移或下移。逐层切开皮肤，经白线依次钝性分离腹直肌、膀胱前脂肪、膀胱壁，直至显露膀胱黏膜层。使用6~8 根间断缝线将膀胱壁切缘与皮肤固定，并置入一次性单孔Port。

3.3 手术器械

①手术机器人机械臂：Maryland 双极电凝、Monopolar单极电剪、Prograsp抓钳（仅TvRARP需要， SE-TvRARP与SP-TvRARP不需要）、机器人持针器。

②助手操作器械： 5mm吸引器、5 mm 或 12 mm Hem-o-lok 施夹器、5 mm 腹腔镜持针器、5 mm抓钳。

术前推荐根据Briganti 列线图预测前列腺癌患者淋巴转移风险，一般建议风险>5%的中、高危前列腺癌患者实施盆腔淋巴结清扫术。由于 TvRARP的适应证均选择中、低危局限性前列腺癌患者，常规术中无须行盆腔淋巴结清扫术。除此之外，SE-TvRARP与SP-TvRARP无法同时实施盆腔淋巴结清扫术，除非另外选择经腹腔入路进行盆腔淋巴结清扫。标准淋巴结清扫范围包括闭孔神经、髂内外血管周围淋巴结以及脂肪组织；扩大淋巴结清扫范围包括闭孔神经、髂内外血管、髂总血管周围及骶前淋巴结以及脂肪组织。

5.1 TvRARP与SE-TvRARP 手术步骤 TvRARP与SE-TvRARP的手术步骤详见2021版专家共识。

5.2 SP-TvRARP手术步骤

①手术机器人镜头经单孔Port 进入膀胱后，明确双侧输尿管口与尿道内口、前列腺之间的关系，用电剪刀沿尿道内口作一圆弧形切口，切开膀胱黏膜及肌层，切口尽量远离双侧输尿管口，避免在膀胱尿道吻合时损伤输尿管。

②沿圆弧形切口继续向深面解剖分离，充分暴露双侧输精管及精囊，离断双侧输精管。随后在前列腺后方依次打开筋膜外、筋膜间和筋膜内层次，显露前列腺包膜，紧贴前列腺包膜后表面分离与直肠之间的间隙直至前列腺尖部后方。

③在前列腺后外侧约3点至5点（右）和9点至7点（左）方位处充分切开 VPM，使用左右手器械向两侧轻扯进行钝性分离，寻找前列腺包膜和盆筋膜脏层之间的分离平面并向上下缘扩展，直至可见致密状白色筋膜组织。确认该平面后，可先采用 Hem-o-lok 施夹器于贴近前列腺包膜处夹闭并冷刀离断位于后外侧的前列腺血管蒂，随后在前列腺包膜与盆筋膜脏层之间（筋膜内或筋膜间层面）对外侧NVB进行顺行钝性分离，同时注意避免热损伤。术中可根据解剖局部情况（比如癌灶是否侵犯前列腺包膜）合理选择筋膜外分离技术。同法解剖分离前列腺左侧。随后沿圆形切口上半圈分离前列腺前表面，紧贴前列腺包膜充分游离前列腺前表面至尖部，注意保护DVC，随后充分暴露尿道海绵体。

④在完整切除前列腺尖部基础上，保留适当尿道长度，冷刀离断尿道，移除前列腺组织标本，显露前列腺窝，观察术野并彻底止血。

⑤使用 RB-1 和 3-0 倒刺线于膀胱颈6点钟方位为起点，分别在5点、7点、4点、8点钟处采用连续缝合并收紧缝线形成膀胱颈“网球拍”式缝合以缩小膀胱颈口，随后继续用RB-1缝针和3-0 倒刺线（常采用两根倒刺线分别自下向上缝合左右半圈）完成膀胱尿道吻合，留置F22三腔硅胶导尿管。

⑥撤去机器人单孔Port，完整取出前列腺组织标本，分层依次关闭膀胱壁及腹壁切口。

6.1 术中大出血

根治性前列腺切除术中大出血主要源自 DVC 和前列腺侧血管蒂损伤。术中应进行规范操作以避免损伤，同时也可选择结扎DVC，且处理两侧 NVB 时应尽量紧贴前列腺包膜。 

6.2 直肠损伤

诸多因素如肿瘤直肠浸润、经直肠前列腺穿刺活检、盆腔放疗、电切包膜穿孔等均可导致前列腺与直肠间解剖平面不清晰，增加术中直肠损伤风险。因TvRARP均选择局部无浸润较早期病例，一般不易发生直肠损伤。术前常规进行肠道准备，主刀医师与助手协作以充分暴露前列腺后表面与直肠前壁间的分离平面，常可避免直肠损伤。出现直肠损伤时可视损伤情况采取不同的措施，绝大多数情况下可行一期修补、留置肛管、术后短期辅助肠外营养。此外，术中可请胃肠外科医师协助结肠造瘘，再行二期修补。 

6.3 吻合口尿漏 

术后24h内耻骨后引流液中存在少量尿液较为常见，但术后连续超过6d出现以上情况即可诊断为尿漏。在经膀胱入路术式中，该并发症出现原因多为前列腺体积过大导致的膀胱尿道吻合张力过大以及对合不佳。当术后出现尿漏和尿外渗时，应适当延长导尿管留置时间，多数病例可自行愈合。

6.4 输尿管口及输尿管损伤

经膀胱入路术式因其可于膀胱内直视下观察输尿管开口位置，术中发生输尿管口及输尿管损伤较为少见。术中损伤一般发生在前列腺体积较大、中叶显著突入膀胱，或游离前列腺后表面时膀胱直肠陷凹腹膜反折过高者中，术中处理时需放置输尿管双J管，损伤处需行修补缝合。 

6.5 尿道狭窄

术后出现尿道狭窄通常由于膀胱尿道吻合口过小或尿漏引起，吻合口瘢痕挛缩也可能造成尿道狭窄，可考虑行尿路扩张或经尿道电切处理。 

6.6 尿失禁

经膀胱入路术式因可最大程度保护尿控肌群等结构，从而具有较好的术后即刻尿控优势。术后可考虑行盆腔肌肉训练等康复治疗以促进其恢复。

6.7 勃起功能障碍

术中通常可保留性勃起NVB，从而使术后勃起功能得到保护。术中应尽量使用冷刀以避免对盆腔周围神经造成热损伤。 

6.8 切缘阳性

通常肿瘤向周围结构侵犯易造成术后切缘阳性，由于经膀胱入路术式有一定的学习曲线，在手术开展初期切缘阳性率可能偏高。经膀胱入路术式通常选择早期、癌灶局限且低危的患者，如果适应证选择合适且手术操作严谨规范，切缘阳性率可被控制。如术后发生切缘阳性，则可选择辅助性内分泌治疗或辅助性放疗，同时密切进行随访观察。