一项4月9日发表于Nat Rev Dis Primers.（影响因子 60.6）的综述中，作者全面总结了失眠障碍的流行病学、病理生理学、诊断和治疗，并介绍了未来研究和临床照护的可能方向。本文简要介绍该综述有关失眠障碍诊断、筛查、预防及管理的内容。
诊断、筛查与预防
DSM-IV对原发性失眠和继发性失眠进行了区分：原发性失眠指在没有其他躯体疾病、精神疾病或
ICD-10对器质性失眠和非器质性失眠进行了区分：器质性失眠指由躯体疾病引发的失眠，非器质性失眠指不归因于任何躯体疾病的失眠。
DSM-5中，原发性和继发性失眠被归入单一实体，无论失眠是单独发生还是与其他疾病伴随发生。这一概念之所以发生变化，原因在于很多证据显示，所谓「继发性」失眠大多会在「原发性」疾病得到治疗后仍持续存在，这使得两者的区隔不仅牵强，而且也没有临床应用价值。
与之对应，ICD-11中，器质性与非器质性失眠的区隔同样被移除，ICSD-3也使用了慢性失眠障碍（CID）的概念。目前，DSM-5、ICD-11 及 ICSD-3 的失眠障碍诊断标准在很大程度上实现了协调统一。
尽管目前倾向于将失眠障碍归为单一诊断类别，但也有很多研究致力于根据临床特征找到可靠的失眠障碍亚型。例如，伴有客观睡眠时间短的失眠障碍具有以下特征：生理性过度觉醒、神经认知功能受损，以及心血管代谢疾病风险增加。此外，基于对人格特质、生活史和情感的分析，研究已确定了五种稳定的失眠亚型。然而到目前为止，鉴于支持针对这些亚型采取差异化治疗建议的证据尚不充分，它们还未被纳入正式的诊断分类学体系中。
2019-01-08
▶ 诊断与筛查
在欧洲，《欧洲失眠指南》 提供了常用的失眠障碍诊断框架，其推荐意见与其他诊断指南类似。
失眠障碍的诊断主要依赖临床访谈，以及患者（或照料者）对睡眠困难及其相关日间功能损害的报告。临床评估应包括对过往或当前躯体疾病、精神障碍、人格与社会因素及物质使用的讨论。睡眠史应涵盖睡眠主诉史、相关日间受损情况及睡眠-觉醒节律（包括日间睡眠和睡眠定时）。此外，建议使用至少持续7天的睡眠日记监测每日的睡眠模式。
诊断评估还应结合就寝伴侣或护理人员提供的关于睡眠行为的信息，如打鼾、呼吸暂停和周期性肢体抽动。视临床表现而定，部分患者可能还需要进行体格检查、实验室检查（如，
失眠严重程度指数（ISI）、睡眠状况指标（SCI）、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）等量表有助于评估症状及治疗效果。
图1. 典型睡眠日记数据；a. 表现为入睡潜伏期延长的患者；b. 表现为睡眠维持困难的患者；c. 同时存在入睡困难和睡眠维持困难的患者
图2. 睡眠良好者和失眠障碍患者的多导睡眠监测数据；a. 睡眠良好者的多导睡眠图；b. 失眠患者的多导睡眠图，睡眠持续时间略有减少，但存在频繁觉醒及快速眼动（REM）睡眠碎片化；c. 伴客观睡眠持续时间缩短的失眠障碍患者的多导睡眠图；EM，眼动；N1-N3，NREM睡眠阶段1-3
▶ 预防
针对失眠障碍及更广泛的精神障碍的预防，目前研究仍十分有限。一项针对以心理教育为主的校园睡眠干预研究综述发现，这些措施对睡眠相关转归并无明显益处，提示需要更复杂、更具针对性的定制化方案。与之类似，单纯睡眠心理教育针对失眠障碍的效果也不理想。
有效治疗失眠或可预防其他精神障碍和躯体疾病。研究已经证实，失眠认知行为治疗（CBT-I）可以预防存在失眠的老年人及青少年新发
管理
▶ 临床指南
过去十年内有多项关于失眠障碍管理的临床指南发布。这些循证指南，包括《2023年欧洲睡眠研究学会指南》，建议将失眠认知行为治疗（CBT-I）作为失眠障碍的一线治疗方案，药物治疗作为对CBT-I反应不佳患者的二线选择。
专家共识认为，儿童青少年失眠障碍的治疗也应主要依靠基于CBT-I原则的非药物干预，但支持该年龄组心理治疗和药物治疗的证据仍然有限。此外，目前缺乏专门针对儿童青少年制订的高质量失眠指南。
▶ 心理治疗
CBT-I是失眠障碍循证学心理治疗的总称，包含多种认知行为技术。医生会根据自身专业能力及患者的目标和偏好，选择其中一种或多种技术。
CBT-I是一种多成分干预疗法，针对导致失眠障碍的不同促成因素发挥作用。其中的行为成分，即睡眠限制和刺激控制，旨在巩固和规律化睡眠，增加睡眠压力，并建立积极的睡眠关联。睡眠限制要求个体将卧床时间限制在实际睡眠时长内（根据1周的睡眠日记数据确定），随后根据睡眠日记计算的睡眠效率（实际睡眠时间占总卧床时间的比例）每周调整睡眠窗口：高于85%-90%时卧床时间增加15分钟，低于80%时卧床时间减少15分钟，直至达到最佳睡眠时长。如果睡眠效率高于下限（80%）但低于上限（85%或90%），则下一周不作调整。
刺激控制疗法包含一系列行为指导，旨在重建床和卧室与睡眠之间的关联，并重新建立规律的睡眠-觉醒节律，具体指导如下：仅在困倦时才上床；无法入睡时则起床；床和卧室仅用于睡眠和性生活（换言之，不在床上进行阅读、看电视等其他活动）；每天早晨在同一时间起床；避免白天小睡。睡眠限制和刺激控制都可能造成有临床意义的不良反应，尤其是在治疗最初几周内会增加疲倦和嗜睡感。
认知技术（如认知重建）旨在改变患者针对睡眠的功能失调性信念和态度，减轻睡前的担忧和反刍思维。这些技术与心理教育相配合，旨在增进对睡眠调节机制及睡眠个体差异的理解。放松疗法是CBT-I的另一个组成部分，也可用于帮助减少睡前的躯体紧张和侵入性思维。
Meta分析证实，CBT-I可以在短期和长期内有效降低失眠严重程度。然而，其效应量会随时间推移而下降。临床试验中，CBT-I通常需要实施4-8次治疗。对于个体面对面进行的CBT-I，治疗结束时的缓解率约为45%。然而，支持CBT-I改善客观睡眠指标或客观评估的认知表现的证据有限。CBT-I中最有效的成分是睡眠限制、刺激控制和认知疗法。
鉴于面对面CBT-I的可及性不够理想，数字化CBT-I应运而生，对失眠障碍具有良好疗效，尤其是在提供个性化指导时。然而在临床试验中，数字CBT-I的脱落率大约在5%-50%之间。已有研究者提出了针对失眠障碍的阶梯式CBT-I模式，即治疗强度根据患者需求逐步调整（图3）。这些模型中，数字化CBT-I作为初始步骤，以相对较低的成本提供广泛可及的治疗；随后，对于从数字化CBT-I中获益不充分的患者，提供基于团体的CBT-I。最后一步是个体化CBT-I，这也是最依赖资源的形式。需要开展针对失眠障碍患者进行评估分层照护的临床试验，即针对无共病的失眠障碍患者给予低强度治疗，针对存在并发症的患者给予高强度干预。
图3. 失眠障碍的阶梯式CBT-I模式
CBT-I可以有效处理导致失眠障碍发生的行为和认知因素，一些初步证据表明其对于改善过度觉醒也有帮助。其他心理治疗形式则针对与失眠障碍相关的情绪反应增强和情绪紊乱。例如，失眠正念疗法（MBTI）着眼于元认知，整合了CBT-I技术和针对抑郁症的正念认知疗法，可显著降低失眠严重程度，改善过度觉醒和抑郁症状，但长期获益的证据仍然有限。接纳与承诺疗法（ACT）是另一种新兴的治疗方法，侧重于情绪功能，强调心理接纳（承认想法和感受，而不试图压抑或回避它们）、致力于符合个人价值观的有意义的行动，以及心理灵活性（根据个人价值观调整自身行为的能力）。初步证据显示，ACT可用于失眠障碍患者，并且可能适用于对CBT-I无反应者。MBCT与ACT契合了当前临床研究的新趋势，即倡导针对失眠障碍开展基于过程（process-based）的心理治疗；鉴于精神障碍患者的情绪调节和睡眠进程普遍受损，睡眠或可被视为一种心理治疗应更广泛关注的跨诊断过程。
另一个新兴课题是利用虚拟现实（VR）技术治疗失眠，已有方案提议利用其辅助冥想、放松练习及暴露技术，尤其针对青少年患者。此外，将CBT-I适配于精神科住院治疗等复杂医疗环境的尝试已取得初步成效；其临床改良版还包括简短行为治疗等轻量级形式、独立的睡眠限制疗法以及与时间疗法的结合。然而，根据世界睡眠学会的调查，CBT-I在欧洲和北美以外地区的普及度仍然有限，获取途径的匮乏仍是该疗法落地实施的主要障碍。
▶ 药物治疗
根据欧洲和美国的临床指南，只有在CBT-I疗效不足时才考虑药物治疗；这一审慎的建议反映出两种方法尽管在急性期疗效相当，但CBT-I具有更优的长期获益。鉴于失眠往往持续数年甚至数十年，启动治疗方案时，这一长期视角至关重要。因此，指南建议在开始药物治疗前应与患者充分讨论潜在的长期利弊，并将其作为实现知情同意及医患共同决策的先决条件。
表1. 治疗失眠的主要药物类别及半衰期
Meta分析表明，苯二氮䓬类药物及其受体激动剂在治疗4周内能有效改善主观及客观睡眠指标。然而，除
具有镇静作用的抗抑郁药，尤其是
食欲素受体拮抗剂可以在改善短期睡眠质量的同时避免认知损害，且有证据显示其疗效在长期治疗中可以维持。此类药物通常可以使用至3个月，更长疗程需基于个体获益与风险评估决定。
包括抗精神病药、镇静性抗组胺药、褪黑素受体激动剂及植物药在内的其他药物疗法缺乏足够的循证支持。然而，针对伴昼夜节律相位推迟或提前导致失眠加重的患者，褪黑素可作为推荐方案；对于一些55岁以上的患者，褪黑素缓释剂在长达3个月内可能有效。
一般而言，入睡困难的患者可能会从半衰期较短的药物中获益更多，而睡眠维持困难的患者则更适合半衰期较长的药物。目前，关于哪种药物疗效最佳或风险获益比最理想，国际上尚未达成共识，一定程度上是因为大多数药物研究的时程仅限于数周（仅极少数研究包含长达一年的长期观察），不足以为长期治疗提供基于循证医学的推荐建议。
药物研究的另一个局限性在于，它们过度关注多导睡眠参数，如入睡潜伏期或入睡后觉醒时间（WASO），并将其作为主要结局指标。然而，很多失眠障碍患者在这些客观指标上并未表现出明显异常，且这些参数与患者主观感受到的入睡及睡眠维持困难之间的相关性较差。此外，多项研究仅纳入了经多导睡眠监测证实存在睡眠障碍的患者，从而降低了研究结果在整个失眠群体中的普适性。在这些预先筛选出的患者中，活性药物较安慰剂所带来的总睡眠时间改善通常仅以分钟计。例如，作为全球应用最广泛的镇静催眠药之一，标准剂量的唑吡坦在治疗第2周时，对比安慰剂仅将入睡潜伏期缩短了6分钟，将WASO减少了16分钟。该研究共纳入来自40个中心的212名患者，入组条件为客观WASO超过40分钟。
上述考量为指南建议提供了核心依据，即仅针对CBT-I无效的患者启用药物治疗；用药前应与患者充分讨论长期治疗的影响；坚持低剂量用药并避免加减剂量，同时定期评估潜在的获益与风险，一旦病情允许则应尽早停药。
▶ 依赖与戒断
长期（数周、数月甚至数年）使用镇静催眠药的患者可能会产生耐受性，致使药效减弱或失效。很多人之所以选择继续服药，是因为减量或停药往往会诱发睡眠质量恶化（即反跳性失眠）；如在长期用药后撤药，还可能出现包括癫痫发作、谵妄在内的严重撤药症状，需严密监测和谨慎管理。尽管并非所有患者都会产生耐受和依赖，但这些现象已构成显著的全球公共卫生问题，进一步强调在启动药物治疗时必须谨慎，定期重新评估，避免增加剂量，以及在病情允许时尽早停药。
▶ 新药获批及研发情况
获批用于治疗失眠障碍的药物包括苯二氮䓬、苯二氮䓬受体激动剂、低剂量多塞平、褪黑素受体激动剂及双食欲素受体拮抗剂。短期药物治疗在停药后往往缺乏持续的疗效，但除食欲素受体拮抗剂和褪黑素缓释剂外，大多数药物仅获批用于失眠的短期治疗。因此，临床工作中超说明书用药的情况非常普遍，既包括超出建议时长使用获批药物，也包括使用没有失眠适应证的药物，如具有镇静作用的抗抑郁药、抗精神病药、抗组胺药或植物药（草药疗法）。
激酶已成为睡眠-觉醒调节中的新靶点。未来睡眠医学的药物研发可能会聚焦于这些通路。此外，根据一项早期临床研究的结果，选择性α2-肾上腺素能受体激动剂右美托咪定因其在亚麻醉剂量下可以减弱蓝斑核的活动，也被提议作为一种替代性的催眠药。
▶ 其他治疗方法
一些证据支持采用体育锻炼、太极、光照疗法（每日使用专用设备进行30-60分钟的高强度强光照射）及睡前聆听30-60分钟舒缓音乐治疗失眠障碍。关于简短行为治疗和强化睡眠再训练疗法的证据也在不断增加。然而，目前相关随机对照试验数量较少且证据质量较低，凸显了开展更大规模、设计严谨的临床试验的必要性。由于这些疗法的副作用极少，欧洲失眠指南建议可以将这些治疗方法中的元素与CBT-I整合使用。
▶ 急性失眠的治疗
针对急性失眠治疗的临床试验目前仍很少。来自4项随机对照试验的初步证据表明，CBT-I在预防该人群进展为慢性失眠障碍方面可能有效，但仍需进一步研究。此外，未来还需开展更多研究，以评估药物治疗能否降低急性失眠患者发展为慢性的风险，其潜在机制可能是减轻与睡眠相关的焦虑及功能失调性补偿行为。
▶ 联合治疗
鉴于没有任何单一疗法能被所有患者接受，或对所有类型的失眠都完全有效，临床可能需要结合多种治疗手段来优化疗效。目前，直接比较CBT-I、药物治疗及两者联用的研究非常有限。这些研究表明，在4-8周的治疗结束时，CBT-I对睡眠连续性的短期改善效果与药物（主要是苯二氮䓬类及其受体激动剂）相当；在增加睡眠时长方面，药物效果优于CBT-I。此外，联合治疗在改善睡眠方面起效更快，治疗1周后疗效即可显现，而单纯使用CBT-I则需2-3周。这种优势通常会在治疗第4周或第5周时消失。
图4. 失眠障碍核心治疗方式的效应
长期随访研究表明，CBT-I带来的睡眠改善在一定程度上具有持续性；另一方面，除极少数情况外，单独使用镇静催眠药则无法维持长期疗效。一种有趣的思路是先后引入CBT-I和药物治疗，这一方案在一项两阶段、序列多重分配随机对照试验中得到了评估：该研究纳入160名慢性失眠患者，对比了四种不同的治疗序列。最初6周治疗结束后，单纯使用CBT-I（59%的患者治疗有效，39%达到临床缓解）与联用唑吡坦（61%有效，44%缓解）的获益相近。然而，接受为期6个月的CBT-I延展治疗后，最初接受联合治疗的患者缓解率（57%）高于最初仅接受CBT-I的患者（44%），且这种优势在长达24个月的随访中得以维持。此外，最初接受联合治疗的患者中，那些在延展治疗期内继续接受CBT-I但停止服药的患者，其6个月随访时的长期转归显著优于那些间歇性（每周2-3晚）服药的患者（缓解比例，68% vs. 42%）。
联用多种治疗手段时，另一个重要问题是治疗的最佳顺序，以及在初始治疗失败后如何最有效地推进。一项纳入211名成年慢性失眠患者的研究对心理治疗与药物治疗的四种序列进行了评估。患者最初接受行为疗法或唑吡坦治疗，未达到临床缓解者随后接受第二阶段治疗，包括药物（唑吡坦或曲唑酮）或心理干预（行为疗法或认知疗法）。研究显示，两种初始疗法的治疗有效率和缓解率相当（行为疗法，有效率46%，缓解率38%；唑吡坦，有效率50%，缓解率30%）。对于未缓解患者，第二阶段治疗进一步提高了初始接受行为疗法者的有效率（行为疗法→唑吡坦，41%升至63%；行为疗法→认知疗法，51%升至68%），但初始使用唑吡坦者的有效率未见显著提升。同时在缓解率方面，特定的第二阶段治疗序列也带来了显著的改善（行为疗法→唑吡坦，38%升至56%；唑吡坦→曲唑酮，31%升至49%）。
▶ 共病
欧洲失眠指南推荐将CBT-I作为共病患者的一线治疗方案。随机对照试验已证实，CBT-I能有效治疗伴抑郁症、焦虑症、创伤后应激障碍、癌症、心力衰竭、慢性疼痛及阻塞性睡眠呼吸暂停等常见共病患者的失眠。尽管CBT-I在治疗共病双相障碍或精神病性障碍方面的证据仍需进一步充实，但相关支持性证据正在不断积累。
CBT-I对共病失眠疗效显著，但也存在一些禁忌证。例如，由于睡眠剥夺可能增加诱发躁狂发作和癫痫的风险，双相障碍或癫痫患者应避免使用或慎用睡眠限制疗法。此外，由于CBT-I可能导致日间残留嗜睡，因此不建议日间过度嗜睡可能引发事故或严重差错的人群使用，如长途驾驶员或高危作业人员。对于基线日间嗜睡水平较高的患者（如失眠合并阻塞性睡眠呼吸暂停），同样需要保持警惕。此外，对于老年人或有跌倒风险的人群，在实施某些刺激控制指令（如建议无法入睡时即起床）时应格外小心。
药物治疗方面，抗抑郁药和抗精神病药常用于满足共病精神障碍患者的镇静需求。然而，镇静催眠药禁用或慎用于某些特殊群体。例如，苯二氮䓬类药物及其受体激动剂会增加跌倒风险，在老年人或跌倒高危人群中应慎用。此外，此类药物可抑制呼吸驱动力，故禁用于孕妇或患有呼吸系统疾病（如阻塞性睡眠呼吸暂停）的患者。
文献索引：Spiegelhalder K, Baglioni C, Morin CM, et al, Riemann D. Insomnia disorder. Nat Rev Dis Primers. 2026 Apr 9;12(1):17. doi: 10.1038/s41572-026-00693-y. PMID: 41957444.
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