2017年和2021年，美国睡眠医学会（AASM）先后发布了成人慢性失眠药物治疗和行为心理治疗的临床实践指南。然而，目前尚缺乏针对慢性失眠药物与心理联合治疗的循证学指导。

在这一背景下，AASM委托一个由睡眠医学专家组成的工作组，通过开展系统综述及基于GRADE流程的证据评估，制定了相关推荐意见，旨在提供有关成人慢性失眠障碍CBT-I与药物治疗同步启动的治疗指导。指南全文及作为证据基础的系统综述分别于4月13日和4月15日发表于J Clin Sleep Med.。

指南中的推荐声明包括「强烈推荐」或「有条件推荐」。其中，「强烈推荐」指临床医生在大多数情况下应遵循的推荐意见；「有条件推荐」指需要医生运用临床知识和经验，并充分考虑患者的价值观和偏好，以确定最佳行动方案的推荐意见。

AASM新发布的心理-药物联合治疗指南包含两项核心推荐意见：

一、针对成人慢性失眠障碍患者，相较于单独使用失眠药物，AASM建议采用CBT-I+失眠药物的联合治疗方案。（有条件推荐，证据确定性低）

工作组共纳入六项相关随机对照试验；这些研究报告了一项或多项关键结局，且数据适合进行meta分析。其中，五项研究采用面对面CBT-I，第六项采用自我管理式CBT-I。试验中使用的失眠药物包括氯甲西泮、替马西泮、唑吡坦和佐匹克隆。

证据显示，与单独使用失眠药物相比，心理-药物联合治疗在两项关键结局，即「整体失眠严重程度」和「睡眠连续性」方面，均展现出有临床意义的显著优势。与单独使用失眠药物相比，联合治疗组的日间结局更理想，但差异无临床意义。联合治疗预期疗效的效应量被判定为小。与单独使用失眠药物相比，联合治疗在总睡眠时间方面未展现出有临床意义的改善，且点估计值对单独使用失眠药物更有利。

治疗副作用（具体为晨间嗜睡）采用未预设的最小临床重要差值结局测量工具报告。联合治疗组报告的晨间嗜睡多于单独使用失眠药物组，但效应量很低。工作组判断，心理-药物联合治疗的潜在获益大于潜在危害。

由于存在偏倚风险和不精确性，总体证据确定性较低。与单独使用失眠药物相比，CBT-I联合药物治疗的相关成本被认为属于中等水平。总体而言，心理-药物联合治疗被判定为主要利益相关方（患者、医生）「很可能」可以接受的干预措施，且具有实施的可行性。

二、针对成人慢性失眠障碍患者，相较于单独使用CBT-I，AASM反对采用CBT-I+失眠药物的联合治疗方案。（有条件推荐，证据确定性低）

备注：对于在治疗早期更重视增加总睡眠时间，和/或对减轻日间症状重视程度较低的患者，可合理选择联合治疗而非单独使用CBT-I。

工作组共纳入六项相关随机对照试验。这些研究报告了一项或多项关键结局，且数据适合进行meta分析。所有研究均采用面对面CBT-I。试验中使用的失眠药物包括替马西泮、曲唑酮、唑吡坦和佐匹克隆。

证据显示，与单独使用CBT-I相比，心理-药物联合治疗在整体失眠严重程度、睡眠连续性及日间功能等关键结局方面均未展现出有临床意义的优势。针对日间结局的点估计值无法排除联合治疗表现更差的可能性。与单独使用CBT-I相比，联合治疗在总睡眠时间方面具有临床意义的改善，但置信区间跨零。

研究未报告任何治疗不良反应。相较于单独使用CBT-I，心理-药物联合治疗的有益和有害效应的效应量均极小。工作组判断，心理-药物联合治疗的潜在获益不超过其潜在风险。

由于存在偏倚风险和不精确性，总体证据确定性较低。与单独使用CBT-I相比，CBT-I联合药物治疗的相关成本，基于纳入研究中所使用的药物判断，被认为可以忽略不计。

现行指南均强烈推荐单独使用CBT-I作为成人慢性失眠的治疗方案；部分指南还建议在单独使用CBT-I效果不佳时与患者共同决策，考虑联合药物治疗。

本指南的总体倾向是：单独使用CBT-I优于心理-药物联合治疗，后者优于单独使用药物治疗。工作组同时基于证据指出，对于更重视增加总睡眠时间和/或较少关注减轻日间症状的患者及医生，可合理选择联合治疗，而非单独使用CBT-I。如果患者的主诉明确与睡眠不足相关，或处于需要保证充足睡眠的工作环境中（如对安全性要求较高的职业），联合治疗可能是合理的选择。

本指南未专门探讨启动药物治疗后再启动CBT-I的序贯治疗方案。基于研究结果推断，在现有药物治疗基础上加用CBT-I对患者将有所裨益。患者的价值取向和个人偏好在某些情况下也可能促使其选择单独使用药物治疗。例如，相较于CBT-I，患者更看重药物治疗所需费用较低，且依从性要求较少。对于存在认知损害、无法改变自身行为或无法运用认知策略的患者，或在其他某些临床情境下（如CBT-I等待时间过长），单独使用药物治疗亦可能是合理的选择。

目前，一般人群获取CBT-I仍有困难。数字化CBT-I（dCBT-I）在改善可及性方面已展现出良好前景，但参与度和脱落率仍是挑战。目前市面上已有大量dCBT-I产品，但目前仅有两款获得FDA批准。除非解决限制CBT-I可及性的上游决定因素，包括专业人员匮乏、患者对CBT-I缺乏了解、医务人员认为CBT-I不适合其患者，或对行为心理治疗存在社会污名，否则单纯药物治疗很可能仍将继续作为很多临床医生和患者的一线治疗方案。

未来需开展具有足够统计效能的效果比较试验，并采用更先进的实施与报告标准；需进行更长期的随访评估，以更好地了解联合治疗与单独使用任一治疗方案相比，其临床效果的持久性是否随时间推移而存在差异；还需解决具有重要临床意义的设计问题，如联合治疗的序贯实施方式与同步实施方式的比较，以及其他新型临床试验设计方案。

「你可能并不需要睡觉药」——了解失眠的简明行为治疗 | 临床必备

2023-01-03

文献索引：

1. Buysse DJ, Arnedt JT, Buenaver L, et al. Combination treatment for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine systematic review, meta-analysis, and GRADE assessment. J Clin Sleep Med. 2026 Apr 15;22(1):58. doi: 10.1007/s44470-025-00039-7.

2. Buysse DJ, Arnedt JT, Buenaver L, et al. Combination treatment for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2026 Apr 13;22(1):56. doi: 10.1007/s44470-025-00038-8.