医脉通导读

诊断层级并非疾病严重程度的排序，而是鉴别诊断和确定干预优先级的工具。本文以ADHD和ASD为例，指出扁平化诊断可能造成诊断遮蔽和治疗错位，重建层级有助于兼顾安全、责任与个体需要。

当前，精神病学在诊断、病例构想和治疗方面正面临深刻的概念与实践挑战，注意缺陷多动障碍（ADHD）、孤独症谱系障碍（ASD）等神经发育性状况尤其如此。近期媒体上的相关讨论，进一步加剧了专业界对于这些状况的性质、其与正常变异之间的边界，以及其在精神科实践中应如何定位的不确定性。

有人主张进一步推进诊断公平，即以道德上中性的神经生物学术语，修正「autistic」（孤独症者）等带有污名的诊断标签，从而「映照人类大脑错综复杂的组织结构」。本文认为，很多此类两难问题的根源在于诊断层级的弱化；重新思考这一层级，可以使临床决策、伦理推理乃至卫生政策更加清晰。

历史上，精神科病例构想一直明确或隐含地遵循一套诊断层级：器质性障碍居首，其后依次是物质相关状况、重性精神病与心境障碍、常见精神障碍，最后是人格和行为变异。这一层级虽然从来不是绝对的，但它（例如见于DSM-III和ICD-10）为判断何种诊断应当优先、治疗有多紧迫，以及个人应承担多大程度的责任提供了框架。随着这一层级逐渐被更扁平、基于核对清单的诊断系统所取代，诊断信度得到强化，对诊断意义的关注却被削弱。由此形成的还原论式诊断清单，也未能将个体的亲身体验置于具体情境中加以理解。

由于人们往往从神经发育病因的角度理解ADHD，这一诊断容易在上述层级中被置于过高位置。然而，将ADHD归入「器质性障碍」，恰恰说明诊断层级可能如何被误用，并由此造成临床悖论。

ADHD是否应优先于其他精神科状况？其中一种情形是，既往有ADHD病史者在服用兴奋剂期间出现精神病性症状（见病例1）。

★ 病例1

女，35岁，其儿子和一名姐妹均已被诊断为ADHD并接受治疗。她也希望获得ADHD诊断，并开始服用兴奋剂。6个月后，她逐渐出现精神病性症状，包括相信自己正受到家中摄像头的监控。此时，转诊医生和患者均认为，她在ADHD之外又出现了原发性情感性精神病，需要由普通精神科医生处方抗精神病药物。当医生提出，首先停用兴奋剂是排除药物诱发性精神病必不可少的一步时，患者不同意这一方案，随后中断诊疗，并被转诊至其他机构。

按照标准的精神科临床推理，停用兴奋剂本应是首要干预。然而，临床医生却感到有压力，认为应当维持原有治疗，理由是ADHD属于一种需要持续管理的基础「器质性」状况；在此基础上，再将抗精神病治疗作为次要措施加用。这种临床优先次序的倒置可能造成诊断混乱，并给患者带来伤害。

诊断混乱还可能以其他方式出现。当鉴别诊断思维缺位时，ADHD概念可能不断扩张，临床整体性反而受到损害。在病例2中，一名ADHD患儿加重的注意不集中症状未能得到正确评估。

★ 病例2

男，13岁，患有ADHD，在试图爬上一堵高墙时肘部骨折。骨科手术需要使用钢板进行内固定，钢板内固定让男孩感到疼痛，也难以适应。此后3个月内，他的注意不集中、冲动性和品行问题逐渐加重，对父母也越来越易激惹并表现出攻击性。ADHD药物剂量随之上调；与此同时，男孩被转介参加心理创伤干预项目，其父母则被转介参加非暴力抵抗课程。3个月后，他的肘部伤口破溃并流出脓液。钢板被取出，男孩因骨髓炎接受抗生素治疗。此前加重的注意不集中、冲动性症状和品行问题随之消失，其行为恢复至基线水平。

问题在于，鉴别诊断过程中未能充分结合病史和精神状态检查，既有的ADHD诊断反而遮蔽了一个更基础的精神科综合征——谵妄，并由此引出了缺乏依据的生物-心理-社会干预。

在诊断层级框架下，此类两难问题更容易得到解决。在病例1中，无论发生于何种背景，精神病性状态都属于需要立即处理的重性精神问题。应首先处理可能诱发或加重这种表现的物质或药物因素，随后再仔细评估精神病性症状的具体表现。急性状况稳定后，可以重新评估ADHD。在病例2中，注意不集中和冲动性症状也可能有其他原因，需要进行鉴别诊断。精神状态一旦出现显著变化，就应采用整体性的临床方法进行评估，不能因既有ADHD诊断而限制诊断思路或发生诊断遮蔽，也不能将不同诊断视为具有同等的处理优先级。

这种做法既不否认ADHD的存在，也不淡化患者的痛苦；相反，它可以让ADHD诊断回到适当的位置，并提高临床推理的安全性。

孤独症也存在类似问题。ASD诊断标准的拓宽使更多人得到识别和支持，但也掩盖了一些重要的临床差异。

获得孤独症谱系诊断的儿童或成人，可能会面临一个令人困惑的问题：是否应将自己视为残障者。

★ 病例3

女，14岁。考试焦虑影响了她的发挥；身处同龄人群体时，她也受到社交焦虑的困扰。不过，她在一对一交往和学业方面功能良好。学校希望为她提供支持，因此要求其父母为她寻求孤独症谱系诊断，以便通过「教育、健康与照护计划」获得相应的教育支持资源。

女孩及其父母认为，这些困难更像是时轻时重的人格特质，因此不确定她是否符合更宽泛的ASD诊断。然而，为了获得原本无法得到的教育支持，他们感到不得不走寻求诊断这条路径。

在这种情况下，一个与环境存在失配、因而需要一定帮助的人格或素质性变异，被不恰当地界定为神经系统状况；反过来，它又可能被视为完全不需要帮助的问题。

近期，Baron-Cohen和Frith提出对不同类型的孤独症加以区分，由此明确表达了临床医生早已熟悉的一种担忧：孤独症谱系涵盖的人群在需求、能力和预后方面可能存在深刻差异：

• Baron-Cohen提出的「1型」孤独症大体对应经典孤独症，常伴有显著智力障碍、语言损害、癫痫，以及可以识别的遗传性或其他神经系统状况。

  
  

• 相比之下，「2型」孤独症——Frith在一定程度上将其称为「敏感性」——指没有智力障碍、往往到较晚年龄才得到诊断的人群；他们的困难主要体现在社会沟通、感觉加工和认知风格方面。

上述分组对精神科实践具有重要意义。如果相当一部分ADHD及「2型」孤独症/「敏感性」可以被理解为类似人格或素质性变异的状况——即注意、认知和社会交往方面相对稳定的模式谱系，并在整个生命历程中持续与环境要求相互作用——那么，我们就需要对不同类型的神经发育障碍进行分层。自Jaspers和Schneider时代以来一直沿用的分层框架（见表1），可以根据当前面临的挑战加以更新。

这一框架的基本结构十分简单：诊断类型分为三个层级。第三层级（第 III 组）代表人性的变异，在这一层级中，正常与异常之间通常难以划出清晰界限。相比之下，第一层级（第 I 组）所代表的状况涉及心智/大脑组织更基础层面的紊乱；此时可以谈论与正常状态有明确区别的脑疾病或脑综合征，而不只是正常状态的某种变异。

表1 诊断层级（改编自Jaspers/Schneider）

需要指出的是，表1并非对疾病严重程度的分级，也不意味着只有第 I 组才存在生物学病因；生物学因果关系可以存在于各个组别。与此同时，将某个诊断归入第 III 组，也不意味着其不值得获得支持或临床关注。事实上，第 III 组的神经发育障碍表现同样可能十分严重；如果不能认识到某个诊断属于第 III 组，可能导致不恰当的临床管理和不良结局。

这一框架的意义在于，将诊断恰当地置于不同诊断类型的分层之中。针对第 III 组的病例构想，相较于医学意义上的「治愈」或长期药物干预，更强调心理学理解、环境调整、技能培养和意义建构。

重新建立诊断分层具有多方面优势。它有助于明确哪些状况涉及心智/大脑组织更基础的层面（如痴呆、谵妄和Rett综合征均属于第 I 组障碍）以及应优先采用哪些类型的干预，从而改善临床管理和安全性。在伦理层面，它有助于围绕自主性、责任和决策能力开展更为一致的推理。从政策角度看，这种分层可以帮助区分两类状况：一类需要密集的医疗支持和多学科社会支持；另一类则通常更适合通过教育和就业环境调整，并结合社区干预来应对。

重要的是，将某些形式的ADHD及「2型孤独症」/「高敏感性」视为人格或素质性变异，并不意味着可以忽视它们。此类变异可能造成显著痛苦，尤其是在同时存在其他应激因素时，因此需要周到而持续的干预，其中应包括培养良好习惯、增进自我认识、形成符合现实的自我期待，以及审慎选择适宜的环境，以减少人与环境之间的失配。心理治疗可能有所帮助；如果存在明确的功能损害，也可以审慎使用药物，以缓解症状并治疗相关共病。一个核心目标是促进能动性，而不是形成依赖。

当前围绕ADHD和孤独症的不确定性，不只是技术性或局部性的诊断争议，而是反映了精神病学内部关于诊断分层的一场更深层概念讨论。我们需要重新思考诊断层级，将其作为组织鉴别诊断的一种实用工具，帮助临床医生在复杂情境中把握轻重缓急。诊断层级究竟应包含多少层，各层之间具有怎样的关系，以及彼此之间应当划分得多么清晰，仍有待临床概念分析和进一步研究。

然而，重新建立一种新的诊断分层模型，或许有助于改进病例构想，厘清权利与责任，保障患者安全，并作出更好的治疗决策。精神病学需要积累更多关于因果因素的知识，也可能需要减少诊断的数量；但首先，它需要更具结构性的临床诊断思维。

文献索引：Harland R, Phillips-Owen J, Conlan L, Owen GS. Re-thinking the diagnostic hierarchy in psychiatry. Br J Psychiatry. 2026 Aug 10:1-3. doi: 10.1192/bjp.2026.10753. Epub ahead of print. PMID: 42572982.