天津大学泰达医院  李青

“肾三联”是指在慢性肾脏病（CKD）治疗中，常联合使用的三类药物，能降低蛋白尿和延缓肾功能下降，可用于大多数肾脏病。这三种药物是：

1、沙坦类或者普利类降压药

包括沙坦类降压药氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦、厄贝沙坦、沙库巴曲缬沙坦等，还有普利类卡托普利、依那普利、贝那普利、福辛普利、雷米普利等。

这其实是两类药，但因为二者作用机制相似，只能选择其中之一，不能联合使用，所以当做一类药。慢性肾病，有高血压要用，没有高血压，有尿蛋白也要用。

治疗肾病，推荐的用量是能耐受的最大量，也就是只要身体能耐受应该使用到允许的最大剂量。

主要副作用是血肌酐升高。使用期间注意监测血肌酐和血钾，如果4周内血肌酐升高超过基础值的30%应该停药或者减量，没有超过可继续使用。如果血钾＞5mmol/L，先同时用降钾药，如果降钾药不能把钾降到正常，应该减量或暂停使用。

2、列净类降糖药 

包括达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净、恒格列净等。

慢性肾病，如果有尿蛋白或者心衰，无论有没有糖尿病都应该使用。

肾功能差，肾小球滤过率20ml/min以下者不要起始使用，如果一直再用，肾小球滤过率降到20ml/min以下可以继续使用。

使用初期监测血肌酐，用药后血肌酐升高的处理原则和沙坦类的处理原则一样。

主要副作用是泌尿生殖道感染，反复泌尿生殖道感染可以停药。

3、非奈利酮 

适用于慢性肾病合并糖尿病、有尿白蛋白、肾小球滤过率≥25ml/min、血钾正常的患者。

每天服用一次，肾小球滤过率≥60ml/min，起始就2片20mg；肾小球滤过率25-60ml/min，先从一片10mg开始，一月后如果能难受，可增加到2片。

主要副作用是血肌酐升高和血钾升高，使用期间注意监测血肌酐和血钾，如果升高，处理原则和沙坦类一样。

目前指南并无严格规定的先后使用顺序，大型临床研究Confidence发现，三药联合的治疗效果比任意两个的治疗效果更好，而且副作用并没有明显增多，所以建议三者联合治疗，而且越早使用，效果更好。但具体用药方案应该由医生根据患者具体病情确定。