终末期心力衰竭合并慢性肾脏病的诊疗是临床难题，心肾联合移植（HKTx）作为其根治性治疗手段，近年来应用率持续攀升，而单供者移植物因潜在的免疫调节优势，成为临床优选方案。但临床中对于单供者心肾移植物，是采取同期移植还是心脏移植后1日内分期完成肾移植，始终缺乏标准化指南，两种术式的疗效差异也缺乏大样本循证依据支撑。更值得关注的是，近年分期HKTx的临床占比呈快速上升趋势，这一临床选择的合理性与疗效差异亟待解答。
近日，一项大规模的单供者HKTx回顾性研究基于美国器官移植受者科学注册库（SRTR）1993-2023年的全国性数据，系统对比了接受同期与分期移植患者的临床结局，为这一临床争议提供了关键循证依据。
心力衰竭与肾功能衰竭之间存在着复杂的双向关联，心力衰竭可通过肾灌注不足、慢性静脉淤血诱发肾功能损伤，而肾功能衰竭又会通过代谢紊乱、电解质异常进一步损害心脏功能，这一经典的“心肾综合征”，让心肾联合治疗成为终末期患者的关键方向。临床研究已证实，对于合并中重度肾病的终末期心衰患者，HKTx相比单纯心脏移植能有效改善患者的生存预后，而单供者的HKTx因肾脏可产生调节性T细胞，更易实现心肾移植物的免疫耐受，成为临床主流选择。
但临床术式选择的困境始终存在：同期HKTx可缩短肾脏冷缺血时间，减少缺血性损伤，但心脏移植术中的血流动力学波动、炎症瀑布激活及体外循环相关溶血，可能增加肾脏移植物围术期损伤风险；分期HKTx虽能让患者在心脏移植后实现全身状态恢复，规避围术期肾损伤风险，却会延长肾脏冷缺血时间，可能影响移植物短期功能与长期存活。此外，术式选择还受中心诊疗习惯、器官获取时间、患者即时病情等因素影响，而目前关于两种术式疗效对比的研究多为单中心、小样本分析，亟待进一步开展多中心、大样本研究。
多中心队列，多维度分析验证疗效
该研究为回顾性研究，纳入美国1993年1月至2023年11月间接受单供者HKTx的患者，其中同期移植1800例、分期移植1433例，分期移植定义为心脏移植后1日内完成肾移植，排除肾移植先于心脏移植及移植日期存疑的病例。
研究通过平均治疗效应（ATE）加权校正患者性别、年龄、种族、移植年份及基础合并症等混杂因素，对比两种术式的术后短期临床结局，包括出院前卒中、永久起搏器植入、肾脏原发性无功能、延迟移植物功能及住院时长；以患者全因死亡率、心肾移植物全因衰竭率为主要终点，采用Kaplan-Meier曲线分析术后生存及移植物存活情况。
基线特征存差异，校正后术式疗效无显著区别
临床术式趋势与基线特征差异
研究发现，分期HKTx的临床占比呈显著上升趋势，从2015年的20.7%升至2023年的58.8%，2019年后分期移植已成为临床更常用的术式。供者层面，两组在年龄、种族、肾脏供者概况等指标上无明显差异，临床特征具有可比性。
受者基线特征则存在显著差异，同期移植患者糖尿病患病率更低（41.1% vs. 44.6%），而高血压患病率更高（23.1% vs. 11.3%）；分期移植患者术前病情更危重，体外膜肺氧合（ECMO）、主动脉内球囊反搏（IABP）的使用率均显著高于同期移植组，左心室辅助装置（LVAD）使用率也更高（28.1% vs. 18.4%），提示接受分期移植的患者基线状态更差。
短期临床结局：缺血与住院时长有差异，其余结局无统计学意义
短期临床结局方面，同期与分期HKTx在出院前卒中、永久起搏器植入、肾脏原发性无功能发生率上无统计学差异，经混杂因素校正后，延迟移植物功能发生率也无显著区别。
核心差异体现在肾脏冷缺血时间与住院时长，同期HKTx的肾脏冷缺血时间显著更短，中位时间为10.0h，而分期移植组为20.3h，二者相差10.3h（P<0.001）；住院时长上，同期移植组中位住院天数为18天，分期移植组为21天，经校正后分期移植患者的住院时长较同期增加9%（P<0.001）。
长期生存结局：未校正同期略优，校正后无显著差异
未校正的加权分析显示，同期HKTx的术后长期疗效略占优势，4年患者死亡率（17.1% vs. 19.9%）、全因心力衰竭（17.2% vs. 20.1%）、全因肾衰竭（20.8% vs. 24.7%）发生率均略低；同期移植组的5年死亡率较分期组低5.0%，8年心肾移植物衰竭率也低于分期移植组（心脏移植物衰竭率为30.1% vs. 33.9%，肾脏移植物衰竭率为35.7% vs. 39.7%）。
而本次研究的关键结论为，经工具变量分析校正患者病情严重程度、基础特征及中心诊疗习惯等因素后，两种术式在患者生存率、全因心力衰竭及全因肾衰竭发生率上均无统计学差异，这也说明未校正分析中同期移植的疗效优势，并非由术式本身带来。
临床启示与未来展望
这项基于美国30年全国性数据的大样本研究，系统解答了单供者HKTx同期与分期的临床疗效争议，明确了患者基线特征是影响移植结局的关键因素，而非手术方式本身。这一研究结果为终末期心肾衰竭患者的HKTx术式选择提供了重要循证依据，也为后续临床诊疗提供了核心思路。
未来，心肾联合移植的诊疗研究仍有诸多方向亟待探索：开展前瞻性随机对照研究，进一步验证同期与分期HKTx的疗效差异；结合患者基线病情、器官保存技术、术后管理策略等因素，构建HKTx术式选择的个体化体系；探究单供者HKTx的免疫调控机制，优化免疫抑制方案。相信随着前瞻性研究的开展和精准评估体系的建立，HKTx诊疗将更趋科学化、个体化，最终改善患者长期生存预后。
参考文献：
1.Kim JI, et al. Combined Multiorgan Heart and Kidney Transplants With Single Donor Allografts: Simultaneous Versus Staged? Clin Transplant. 2026 Jan; 40(1): e70400.
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