主诉

面部及双上肢背侧渐进性色素沉着6年，加重2月。

现病史

患者，34岁白人男性，6年前开始每日服用卡痛叶（剂型及剂量不详），以缓解慢性疲劳和轻度焦虑。服用约1年后，逐渐出现面部、双前臂背侧及手背对称性、无自觉症状的灰褐色色素沉着斑片。皮损呈缓慢进行性加重，近2个月来因日光暴露增多而显著加深，患者主诉严重影响外观及社交。患者曾多次尝试自行停用卡痛叶，但因出现戒断症状（包括焦虑、失眠、恶心、肌肉酸痛）而失败。患者否认皮损处曾有红斑、鳞屑、瘙痒或疼痛。

既往史

既往体健，无已知慢性疾病（如甲状腺疾病、自身免疫病、肝脏疾病）。否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史。

个人史

无吸烟、饮酒史。否认长期服用处方药或非处方药。否认使用其他成瘾性物质。职业为办公室文员，日常有间歇性日光暴露。无明确光敏物质接触史。无纹身或重金属暴露史。

体格检查

一般情况良好，生命体征正常。皮肤科检查：面部（尤其颧部、前额）、双前臂背侧及双手背可见境界欠清的灰褐色色素沉着斑片，呈光分布模式（图1a-d）。黏膜、指甲及毛发未见异常。无皮肤萎缩、硬化、毛细血管扩张或鳞屑。

图1：临床照片。（a）右侧面部；（b）左侧面部；（c）左前臂；（d）左手背。可见光暴露区域对称性灰褐色色素沉着斑片。

实验室检查

-全血细胞计数（CBC）：正常

-综合代谢全套（CMP）：正常

-肝功能：正常

-铁代谢指标：正常

-甲状腺功能：TSH 9.64 μIU/mL（↑），游离T4正常

-抗核抗体（ANA）：1:160（斑点型）

-皮质醇：正常

-血铅水平：正常

患者被转诊至内分泌科，进一步评估原发性或继发于卡痛叶使用的甲状腺及自身免疫功能障碍。

组织病理学检查

于患者前臂背侧色素沉着区域行4 mm环钻活检。苏木精-伊红（H&E）染色显示：表皮基底层及棘层黑素轻度增加，真皮浅层散在噬黑素细胞（图2a-b）。Fontana-Masson染色突出显示表皮及真皮内黑素增加（图2c）。Perls铁染色未见真皮铁沉积增加（图2d）。上述发现支持炎症后色素沉着或色素性皮肤病的诊断。

图2：组织病理学。（a）低倍H&E染色：表皮黑素轻度增加，真皮浅层散在噬黑素细胞；（b）高倍H&E染色；（c）Fontana-Masson染色阳性，显示黑素增加；（d）Perls铁染色阴性，无铁沉积。

鉴别诊断

-皮肤红斑狼疮

-光接触性皮炎

-药物诱导色素沉着（包括其他药物或草药）

-皮肌炎

-多形性日光疹

-黄褐斑

-色素性扁平苔藓

-血色素沉着症

-Addison病

-Cushing病

-炎症后色素沉着

-重金属沉积

结合患者长期每日服用卡痛叶的明确病史、光分布模式、组织病理学特征以及排除其他病因后，最终诊断为卡痛叶诱导的光分布性色素沉着。

患者被转诊至成瘾医学科，以支持其戒断卡痛叶依赖性。皮肤科方面给予以下建议：

1.严格光防护：建议使用广谱防晒霜（SPF≥50）、穿戴防晒衣物、避免中午时段日光暴露，以防止色素沉着进一步加重。

2.停用卡痛叶：强烈建议在成瘾医学团队指导下逐渐减量并最终停用卡痛叶。

3.既往治疗经验：文献报告局部氢醌和氨甲环酸治疗无效。程序性治疗中，730 nm皮秒激光显示出一定前景，但疗效不一。值得注意的是，即使停用卡痛叶长达16个月，色素沉着也未见消退。

患者目前仍在戒断支持及随访中，甲状腺功能异常已由内分泌科进一步评估及处理。