患者，男，70岁，因“反复肤黄尿黄10年余，咳嗽、胸闷3天”于2025-07-03入院。既往有高血压病史数年，口服“硝苯地平缓释片”控制血压，有糖尿病病史数年，现皮下注射胰岛素控制血糖。

此次入院前3天，患者感全身无力、头晕，间断咳嗽、胸闷不适，为进一步治疗入住我科。入院查体：T 36.5℃，P 86次/分，R 20次/分，BP 106/77mmHg，指脉氧98%。慢肝面容，全身皮肤巩膜黄染，心肺查体阴性，腹部膨软，移动性浊音（-），双下肢不肿。

图1 肝脏穿刺病理图片

患者诊断为自身免疫性肝炎后肝硬化，已口服激素40余天，此次因乏力、间断咳嗽、胸闷不适症状入院，入院后予完善相关检查：C-反应蛋白:26.76mg/L，降钙素原:0.328ng/mL，白介素6:163.600pg/mL，G试验:208.7pg/mL，内毒素测定:＜0.030EU/mL，GM试验阴性，结核感染T细胞检测阴性，痰液细菌及真菌培养阴性，胸部CT示两肺散在炎症伴两肺下叶支气管稍扩张（见图2左），生化：总胆红素53.8μmol/L，直接胆红素44.2μmol/L，谷丙转氨酶53.4U/L，谷草转氨酶83.8U/L。

为进一步明确病原学依据行气管镜检查，肺泡灌洗液送检细菌培养及真菌培养、结核杆菌培养、GM试验均阴性，肺泡灌洗液送检NGS：耶氏肺孢子菌序列数934，烟曲霉复合群序列数26，诊断为肺孢子菌肺炎（Pneumocystis jirovecii pneumonia，PJP，也称PCP），予甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（Sulfamethoxazole-Trimethoprim，SMX-TMP）3片tid+卡泊芬净，同时甲泼尼龙减量至8mg。辅以护肝降酶、退黄等综合治疗，07-25复查胸部CT提示肺部感染较前好转（见图2右）。后检测白细胞、CRP、降钙素原及G试验指标逐步改善后予以出院。

图2胸部CT（左2025-07-04，右2025-07-25）

PCP是一种由肺孢子菌引起的机会性真菌感染，免疫功能正常的宿主能够清除肺孢子菌但不引起肺组织损伤。既往PCP常见于人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，HIV）‌感染患者，但随着广谱抗菌药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等的广泛使用，放化疗和免疫治疗等越来越普遍，非HIV感染合并PCP（non-HIV PCP）感染率逐渐增加。

非HIV-PCP感染常见表现为急性肺炎症状，如发热、干咳、呼吸困难等，休息或者活动后可能合并低氧血症甚至呼吸衰竭，可快速进展为重症。胸部CT常表现为快速进展的弥漫性磨玻璃影和结节影，疑诊PCP时建议进一步行胸部高分辨率CT检查。

未经适当治疗的非HIV-PCP患者病死率高，即使是接受治疗的PCP患者，非HIV感染者的结局比HIV感染者更差^[1]。SMX-TMP是一线首选用药，推荐剂量为TMP15～20mg.kg^-1.d^-1，SMZ75～100mg.kg^-1.d^-1，疗程21d，但不良反应发生率相对较高，包括发热、皮疹、药物性肝损伤等。肝脏疾病合并PCP患者常有肝损伤基础，SMX-TMP治疗的同时需要预防肝损伤进一步加重。本例患者我们在低剂量SMX-TMP基础上联合棘白菌素类药物以实现有效病原治疗。当SMX-TMP无法使用时，棘白菌素类、克林霉素、伯氨喹等药物可作为替代病原治疗方案。此外，对于高风险人群，SMX-TMP可用于预防治疗，但由于SMX-TMP有明确肝损伤作用，对于使用激素的肝脏疾病患者是否需要预防PCP发生尚无一致意见。

糖皮质激素等免疫抑制剂所致免疫功能低下者易感PCP，大部分非HIV-PCP患者在感染前均有免疫抑制剂使用史，激素可通过多种途径抑制细胞和体液免疫反应从而导致PCP易感。在具体临床案例中，许多患者是在激素减量过程中、冲击治疗终止时出现PCP，这种激素减量时发生PCP感染的机制尚不清楚，可能是随着激素剂量的累积，机体免疫功能受损，进而导致PCP的发生；也可能因为激素减量后发生免疫重建，使得机体对已经存在、且病原负荷增加的病原微生物做出更为剧烈的炎症反应所致。激素能够抑制免疫导致PCP易感和感染加重，但另一方面也能抑制机体对肺孢子菌的炎症反应从而减轻组织损伤，其在非HIV-PCP中辅助使用的利弊仍需进一步研究^[2]。

1、自身免疫性肝炎患者长期使用激素，可能诱发PCP。临床上需早期识别胸闷、低氧等症状，及时完善病原学及影像学检查，若PCP诊断成立需视病情及时调整激素用量。

2、PCP一线首选用药为SMX-TMP，病程中需密切监测感染及生化指标，肝损合并PCP的患者可考虑使用低剂量SMX-TMP联合棘白菌素类药物。

3、对于高危人群可酌情预防用药，兼顾原发病与并发症，提高治疗成功率。

参考文献：

[1]李君,牟向东,李海潮,等. 肺孢子菌肺炎的临床研究进展[J]. 国际呼吸杂志,2024,44(10): 1229-1235.

[2]郭娅薇,李海潮.糖皮质激素在非HIV/AIDS患者肺孢子菌肺炎中的作用及相关机制[J].中华结核和呼吸杂志,2023,46(12):1249-1253.

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